一、起草文件的背景

医共体总额预算管理工作是国家、省深化医保支付方式改革的重要任务，为全面推进医保支付方式改革，积极引导医保定点单位合理利用医疗卫生资源，有效控制医疗费用不合理增长，确保医疗保险制度长期可持续运行，规范医共体医疗服务行为，缓解“看病难、看病贵”等问题 ，具有十分积极的意义。国务院、省委省政府高度重视，已连续发文推行医保支付方式改革。 

目前我县职工医保基金虽尚有结余，但是城乡居民医保基金无结余现象，基金收支不平衡、支出速度过快。据统计，近三年医保基金年均增长率达到20%左右，城乡居民医保基金预计从2020年开始出现无结余现象，反映出了缺乏总额预算和按项目支付方式的被动状态，难以有效遏制医疗费用的不合理、快速增长，医保总额预付管理下的支付方式改革势在必行。

二、起草文件的过程

我局4月份开始对2017、2018年的医保数据进行测算，5月份通过学习省、市有关文件，参考舟山、路桥、玉环等试点县市做法和先进经验，结合我县实际，起草了管理办法初稿。6月份到8月份多次走访卫健局、财政局等相关单位、对三门县人民医院为龙头的医共体和定点医疗机构进行多轮调研和谈判，听取意见建议，并多次召集相关人员商讨具体问题，并向分管县长汇报，制定了《关于三门县县域医疗服务共同体医疗保险基金总额预算管理暂行办法（送审稿）》。

三、制定依据和工作目标

制定依据：以《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省医疗保障局等5部门印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）规定，及《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）等文件为依据。

工作目标：全面推进三门县医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，控制医疗费用不合理增长，防范医保基金风险；推动分级诊疗，提高市域内就诊率，提升医院服务质量和服务水平，实现“双控”目标，让群众真正得到实惠。

四、主要内容

（一）确定总额预付对象和基本原则。主要县域内参保人员在医共体内医疗机构和医共体外医药机构发生的医疗费用纳入医保基金总额预算管理。遵循“以收定支、收支平衡、略有结余、合理调控，风险共担”的原则。

（二）确定总额预付指标。医保基金预算总额以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素。医保基金预算总额由基数和调节系数两部分组成。 

（三）明确医保基金结算方式。医共体医保基金年度结算按照“总额控制、按月预付、年终决算、结余适当留用、超支合理分担”原则进行。

（四）提高医共体控费积极性。建立科学合理的“结余适当留用、超支合理分担”机制，对医共体内合理节约的费用，与医共体分享。对于超过总额预算指标的费用，与医共体共同承担。

（五）落实责任、强化监督。医保、卫健、财政等部门各司其职，强化日常监管。提高基金绩效和管理效率。

五、相关要求

为推动总额预付管理工作，建立由医疗保障局、卫生健康局、财政局等部门组成的医保基金总额预算管理协调机制和医保、医疗、医药信息共享互通机制，共同商讨《总额预算管理暂行办法》中对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，医保基金预算总额应给予合理调整。医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构和医共体，通过谈判协商方式，对当年度因政策调整增减的医保基金支出费用，在年终结算时给予重新核算，并确定下一年度统筹区的医保基金预算总额。使《总额预算管理暂行办法》的推行、落实工作更具科学性、公平性、可持续性。