关于印发三门县医疗卫生服务共同体医疗保险基金总额预算管理实施办法（试行）的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府直属各单位：

《三门县医疗卫生服务共同体医疗保险基金总额预算管理实施办法（试行）》已经十六届县政府第43次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

三门县人民政府办公室      

2019年9月30日        

三门县医疗卫生服务共同体医疗保险基金总额预算管理实施办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为全面推进医保支付方式改革，积极引导医保定点单位合理利用医疗卫生资源，有效控制医疗费用不合理增长，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、浙江省医疗保障局等5部门印发的《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》的通知（浙医保联发〔2019〕12号）和台州市医疗保障局等5部门印发的《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》的通知（台医保发〔2019〕32号）等文件精神，结合我县实际，制订本试行办法。

第二条  本办法适用于三门县医疗卫生服务共同体医疗保险基金总额预算管理（以下简称医保基金总额预算管理）。当前仅设立1家医共体，以三门县人民医院为龙头，由县中医院、12家乡镇卫生院和3家街道社区卫生服务中心等成员单位组成。乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）所管辖的29家社区卫生服务站纳入医共体管理，包括以后新纳入医共体的所有医疗机构。

第三条  医保基金总额预算管理范围为本县参加基本医疗保险人员，参保人员在县内、外定点医药机构发生的应当由医保基金承担的医疗费用。本办法所指一类基本医疗保险和二类基本医疗保险（以下分别简称一类、二类）分别对应原职工基本医疗保险和原城乡居民基本医疗保险，一类基金和二类基金分别实行专账管理、独立核算。

第四条  参保人员医疗保险待遇按照台州市和三门县医疗保险相关政策规定执行，不受医保经办机构与定点医疗机构结算办法调整的影响。

第二章  总额预算管理

第五条  医保基金总额预算管理按照“以收定支、收支平衡、略有结余、合理调控、风险共担”的原则，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，当年总额预算增幅不超过上一年总额预算的10%。县域内参保人员在医共体内医疗机构和医共体外定点医药机构发生的医疗费用纳入医保基金总额预算管理。医保基金总额预算管理在每个医保年度3月份确定，并以医共体为单位下达。

第六条  2019年医疗保险基金预算总额为2019年1-9月份医保支付费用月平均数乘以12个月。当年度实施后发生的医保费用不受调节系数影响，但按照第三章第十五条的“结余留用、超支分担”原则进行结算。2019年度医共体内、外医药机构产生的医保基金支出费用作为2020年度医保基金预算总额的基数。

第七条  医保基金预算总额以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素。医保基金预算总额由基数和调节系数两部分组成。

医保基金预算总额＝基数*（1＋调节系数）。

结余时的基数＝上年度医共体内、外医药机构产生的医保基金支出费用（不含奖励留用）+结余部分的占比额。

超支时的基数＝上年度医共体内、外医药机构产生的医保基金支出费用（含超支补助）。

第八条  医保基金预算总额确定后，原则上不再调整。对于确因政策变动、疾病爆发、医疗服务等客观因素导致基金支出发生重大变动的，县医疗保障局会同县财政局、县卫生健康局，组织医保经办机构和医共体，根据实际情况建立谈判机制，通过谈判协商方式，对当年度因客观因素导致增减的医保基金支出费用，在年终结算时给予重新核算，并确定下一年度统筹区的医保基金预算总额。公式如下：

医保基金预算总额＝基数*（1＋调节系数）± 谈判决算总额。

第九条  医保基金年度清算时有结余的，下一年度医保基金预算总额的基数采用以下的方法计算：

（一）结余5%（含）以内的，医保基金预算总额的基数为上一年度实际产生的医保基金支出费用和结余部分的70%；

（二）结余在5%至10%（含）的，医保基金预算总额的基数为上一年度实际产生的医保基金支出费用和结余部分的60%；

（三）结余10%以上的，医保基金预算总额的基数为上一年度实际产生的医保基金支出费用和结余部分的50%。

第十条  调节系数以上一年度医保基金收支决算结果为基础，根据医保基金预算总额清算时结余或超支情况，按照以下方式确定：

（一）结余在5%（含）以内的、结余在10%以上的及超支的，调节系数均按照7%计算。

（二）结余在5%至10%（含）的，结余每增加1%，调节系数在7%的基础上增加1%，依次类推，但调节系数不得高于10%控制目标。

第十一条  实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，对住院医疗服务，主要按DRGs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，结合家庭医生签约服务，实行基层医疗机构按人头付费。其他支付方式改革按照相对应的文件执行。

第十二条  县域外参保人员在医共体内就医发生的医保基金支出按省市有关规定执行，不计入我县医保基金总额预算管理。

第十三条  医保基金总额预算管理工作由县医疗保障局会同县财政局、县卫生健康局具体负责，共同研究决定定点医药机构支付方式改革的起草、制定和实施。

第三章  年度结算

第十四条  医共体医保基金年度结算按照“总额控制、按月预付、年终决算、结余适当留用、超支合理分担”原则进行。

（一）医共体内年度医保基金预算总额按月拨付，原则上预拨总额不超过全年医保基金预算总额的90％。医保经办机构每月10日前将医共体内实际产生的月度医保报销费用的90%部分预拨给医共体,次月预拨时扣除上月医共体内各医疗机构发生的违规费用，医共体内实际产生的医保报销费用的10%部分待年度决算后确定拨付额度。医共体外医保基金拨付方式按现相关规定执行。

（二）年终决算时，医保基金预算总额年度有结余的，结余额度按85％比例拨付给医共体留用，15%医保基金留用。

（三）年终决算时，医保基金预算总额年度有超支的，超支额度按15%比例补助给医共体，85%由医共体内医疗机构承担。

第四章  保障措施

第十五条  建立医保基金总额预算管理协调机制和医保、医疗、医药信息共享互通机制。县医疗保障局要牵头组织实施医共体医保支付方式改革工作，制定相关配套政策，监督指导医共体医保支付方式改革推进工作，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，规范医保服务，确保基金安全，切实保障基金长期、高效、平稳运行；县卫生健康局要加强对医疗行为的监管，引导医疗机构和医务人员因病施治，控制不合理费用，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作，采取多种措施控制医疗成本；县财政局负责资金筹集工作，编制审核医保基金预算，按规定及时拨付医保基金，指导做好医保基金绩效管理工作，提供医保基金总额预算管理工作中必要的经费支持。

第十六条  县医保经办机构要做好医疗保险服务与监督管理工作。加强与医共体牵头单位的沟通协商，按月将医保基金预算总额使用情况反馈给医共体。加强对异常数据监测，及时预警基金支出增长过快的风险隐患。对经营出现问题和因骗保等严重违规暂停服务协议的医药机构暂停拨付预付款。

第十七条  定点医疗机构要实时将所有就诊病人的医疗费用明细上传到规定的医保经办机构。要严格执行医疗保险政策规定，把握出入院标准，不得分解住院、挂床住院、过度治疗，也不得推诿病人、减少服务，符合双向转诊条件的应及时转诊。应结合医疗服务范围和临床业务需要，保障医保目录内药品的配备使用，满足参保人员合理用药需求。将次均门诊和住院费用、医保目录外费用率、参保人员满意度调查和投诉情况等纳入考核指标体系。

第五章  附  则

第十八条  本试行办法自2019年10月1日施行。

抄送：县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县人武部，县法院，县检察院。

                                                                                                                                                                                          三门县人民政府办公室                             2019年9月30日印发