一、实施背景

长期护理保险（以下简称长护险）制度，是党中央、国务院为积极应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。党的二十大报告首次明确提出“建立长期护理保险制度”，党的二十届三中全会提出“加快建立长期护理保险制度”。浙江省先后出台《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度试点的指导意见〉的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）、《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（浙政办发〔2023〕73号）等文件，我省长护险制度实现从无到有、从有到优的迭代升级。2024年省政府十方面民生实事首次将参保覆盖至全省各地市。

二、实施依据

1.《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度试点的指导意见〉的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）

2.《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（浙政办发〔2023〕73号）

3.《台州市人民政府办公室关于建立台州市长期护理保险制度的实施意见（试行）》（台政办发〔2024〕25号）

三、主要内容

1、什么是长期护理失能保险

为因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制或缺失的长期失能人员提供一系列基本生活照料的保险。

2、参保对象

参加台州市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的人员，同步参加长期护理保险。

3、保障范围

起步阶段，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的重度残疾人、失能老年人。根据国家、省政策规定和我市长期护理保险运行情况，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力等因素，稳步扩大保障范围，逐步调整待遇标准。

4、缴费标准

职工医保在职参保人员长期护理保险费由个人和用人单位同比例分担，各为45元；退休参保人员长期护理保险费由个人和医保统筹基金同比例分担，各为45元。其中个人缴费的45元从其职工医保个人账户中代扣代缴，用人单位缴费的45元从其缴费的职工医保费中划转，不增加用人单位负担。参加职工医保的灵活就业人员，参照职工执行。

城乡居民医保参保人员长期护理保险费由个人和财政原则参照统筹区城乡居民医保比例分担，初定个人缴费30元，财政补助60元。其中个人缴费部分，2025年度含在城乡居民医保筹资个人缴费部分中，在城乡居民医保费个人筹资时一并征缴，经申请确认后划转至长期护理保险基金。

城乡居民医保政府资助的参保对象参加长护险，其个人缴费部分由政府全额补助。

5、服务方式

符合条件的重度失能人员可选择入住定点护理机构接受护理服务（以下简称机构护理），或指定定点护理机构上门提供居家护理服务（以下简称居家护理）。

6、待遇标准

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，经申请通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，自作出评估结论次月起按规定享受长期护理保险待遇。

起步阶段，符合条件的重度失能人员选择机构护理的，服务标准暂定为50元/床日，基金支付比例为70%；选择居家护理的，可享受每月不超过25个小时护理服务，服务标准暂定为65元/小时，基金支付比例为80%。如遇国家、省调整支付标准，按规定调整。

7、怎么提交申请

参保人员申请长护险失能等级评估，由本人、监护人、委托代理人或协助申请的机构（以下统称申请人）通过“浙里办”-“浙里医保”-“浙里长护在线”-“我是长护申请人”，向医疗保障经办机构提出申请。长护服务机构应无偿为申请人提供“协助申请”服务。

8、申请需要的资料

1.申请人有效身份证件或社会保障卡；由监护人、委托代理人办理的，一并提供监护人、委托代理人的有效身份证件；

2.《台州市长期护理保险失能等级自评表》；

3.《台州市长期护理保险失能等级评估申请表》；

4.经医疗机构或康复机构规范诊疗失能状态持续6个月以上的，应提供相关材料，如医疗诊断书、病历等完整资料；

5.评估需要的其他材料。

9、申请长护险失能等级评估应同时符合下列条件：

（一）已参加台州市三门县长护险；

（二）正常享受职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险待遇；

（三）经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能；

（四）申请、评估时，居住地在本县行政区域内。

10、下列情形发生的长期护理服务费用不纳入基金支付范围：

1.应当由医疗、工伤保险基金支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的;

4.非定点护理机构发生的；

5.其他法律、法规规定不予支付的。

11、评估等级

长护险失能等级评估的结论分为六个级别，分别为0级(基本正常)、1级(轻度失能)、2级(中度失能)、3级(重度失能I级)、4级(重度失能Ⅱ级)、5级(重度失能Ⅲ级)。达到重度失能即可享受长护险待遇。

12、申请人有下列情形之一的，视为不具备长护险失能等级评估条件：

（一）未参加台州市长护险的或未按规定缴纳长护险费的；

（二）未正常享受职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险待遇的；

（三）经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续不足6个月(含)；

（四）提供虚假材料的；

（五）应当由医疗、工伤保险基金支付的；

（六）应当由第三人负担的;

（七）应当由公共卫生负担的；

（八）距上次长护险失能等级评估结论作出未满6个月的；

（九）享受特困人员和完全失能低保老年人入住养老机构照护护理政策的；

（十）其他不符合长护险失能等级评估条件的。

13、有以下情形之一的，当次评估终止：

（一）因评估对象原因，导致无法上门进行评估的；

（二）无故不配合评估的；

（三）评估对象无正当理由，拒不接受争议复评的；

（四）在评估结论作出前，评估对象死亡的；

（五）申请人提交虚假材料及信息的；

（六）因不可抗力因素造成本次评估工作无法完成的。

14、有下列情形的，可以按规定进行争议复评：

（一）第三方对公示评估结论有异议的，可在公示期内向参保地医疗保障部门实名举报。参保地医疗保障经办机构调查情况属实的，在公示期满后10个工作日内组织争议复评。

（二）申请人对评估结论有异议的，可自收到评估结论的5个工作日内按争议复评要求携带相关资料材料向参保地医疗保障经办机构提出争议复评申请，参保地医疗保障经办机构在收到争议复评申请后10个工作日内组织争议复评。

争议复评工作由核心评估专家具体负责，原则上不少于2名核心评估专家。争议复评结论不再公示，争议复评结论作出之日起5个工作日内，将《台州市长期护理保险失能等级复评(争议或核查)评估结论书》送达申请人，并作为最终结论。

15、评估费用

初次评估、核查复评的评估费用由长护险基金承担。

争议复评的评估费用根据复评结论确定。复评结论与原评估结论一致的，复评费用由实名举报第三方或申请人承担;复评结论与原评估结论不一致的，复评费用由长护险基金承担。开展争议复评工作，每评估一名参保人员的费用标准为200元。

16.长期护理的生活照料护理服务项目

17.长护服务机构名单

18、经办机构联系电话

咨询电话：0576-83361918

四、解读单位及联系人

解读单位：三门县医疗保障局

联系人及电话：综合业务科 郑晓峰，0576-83318195

浙江省医疗保障局 浙江省财政厅印发《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》的通知.docx

浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知.docx

台州市人民政府办公室关于建立台州市长期护理保险制度的实施意见（试行）.pdf