各乡镇人民政府，县政府直属各单位：

《三门县提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

二○一一年九月二十二日

三门县提高儿童白血病和先天性心脏病

医疗保障水平实施方案（试行）

为切实落实我县医改目标责任，形成基金补偿、医疗救助、红十字会慈善救助等对儿童重大疾病的医疗保障合力，根据《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案（试行）》（浙卫发〔2011〕119号）文件精神，结合实际，现就提高我县儿童白血病和先天性心脏病（以下简称“两病”）医疗保障水平制定本实施方案。

一、指导思想

在保持医疗保障制度和医疗救助制度健康发展，并使广大城乡居民公平享有的基础上，优先选择危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗后成效较好的儿童白血病、先天性心脏病开展救治工作，通过城乡居民合作医疗和医疗救助等各项保障制度的紧密结合，积极探索有效的补助和支付办法，提高对儿童重大疾病的医疗保障水平。

二、基本原则

（一）坚持自愿救治。保证人人公平享有，患儿法定监护人自愿救治，实行疾病风险告知和手术同意制度。

（二）坚持统一标准。统一治疗方案、统一补助模式、统一补助标准等。

（三）坚持合力保障。对救治病种通过城乡居民合作医疗、城乡困难居民医疗救助和红十字、慈善救助等合理分担医疗费用。

三、救治对象和起始时间

2011年10月1日起，凡参加我县城乡居民合作医疗，患急性白血病和先天性心脏病中儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉狭窄等6个病种的0—14周岁（含14周岁）的儿童。

四、定点救治医院

为能保证患病儿童得到合理、连续的医疗救治，根据省卫生厅有关规定，指定经过省卫生厅审定的定点医院担任救治任务。定点医院分省、市二级（详见附件6），担任所有6个病种的救治任务。

五、救治专家指导小组

聘请省、市有关专家成立我县儿童白血病和儿童先天性心脏病救治专家组（详见附件7）。

六、医疗费用标准

（一）儿童先天性心脏病

对儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等4种疾病实行单病种总额限价。单病种总额限价标准见附件5，且各定点医院单病种均次住院费用不得超过去年该病种的均次住院费用。

（二）儿童白血病

对儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病（含其并发症，但不包括规定病种之外的费用）执行现有医疗收费政策，但定点医院需要在标准化诊疗方案中公布参考指导价，并定期公布两种白血病的次均住院费用和平均住院床日，以利于引导患者合理就医。

七、工作程序

（一）申请

凡0—14周岁患有规定病种疾病、符合救治条件的参合患儿由其家长（监护人）携带身份证原件、户口本原件、城乡居民合作医疗卡和县级及以上医院的诊断病历，向县城乡居民合作医疗业管中心提出救治申请（附件1）。

（二）审批

由县城乡居民合作医疗业管中心对其身份及病情审核后，出具转诊审批意见（附件1），定向提交至项目定点医院，由定点医院安排对参合患儿进行复诊，并根据最终诊断结果，安排患儿入院治疗。

（三）治疗

各定点医院要根据卫生部发布的《儿童血液系统2个病种临

床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕90号）和《儿童先天性心脏病４个病种临床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕91号）精神，确定定点医院的标准化诊疗方案（含参考费用标准），上报同级卫生行政部门。

定点医院要严格执行医疗质量和安全制度，完善术前讨论，加强医患沟通，充分尊重患儿家长的知情同意、选择权，按照定点医院标准化诊疗方案对患儿施行手术、化疗等治疗。

（四）费用支付结算

1．积极推行出院费用即时结报。参合儿童在信息联网定点医院就医的，入院时向院方提供医疗卡、户口本、浙江省重大疾病补偿申请审批单（附件1），在出院时可当场结报；跨年度住院者暂不实行实时刷卡结报办法，出院后凭本人医疗卡与住院发票原件、医疗费用汇总清单、出院录、身份证（户口本）原件及浙江省重大疾病补偿申请审批单（附件1）到县城乡居民合作医疗业管中心审核结报。

2．参合儿童在未实行信息化联网结报的省级定点救治医院就治的，出院时费用由参合人先行垫付，出院后可凭医院相关材料（医院收费收据原件、汇总清单、出院小结），申请人及参合人身份证（户口本）原件、医疗卡、浙江省重大疾病补偿申请审批单（附件1）到县城乡居民合作医疗业管中心申请医疗费用补偿。

八、补偿办法

（一）城乡居民合作医疗报销

儿童白血病（含其并发症，但不包括规定病种之外的费用）根据卫生部发布的《儿童血液系统2个病种临床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕90号）按标准治疗规范进行治疗，参合患儿按实际发生医疗费用的70%补偿。

儿童心脏病实行单病种总额限价(具体见附表5）,实际发生医疗费用（医疗总费用）低于总额限价的，按实际发生医疗费用结算，城乡居民合作补偿比例按实际发生医疗费用的70%补偿；实际发生医疗费用超出总额限价的，城乡居民合作对总额限价内的费用补偿比例为70%，对超出总额限价的费用，由定点医院和患者方按1：1比例承担。患方超出限定费用的自负部分按城乡居民合作医疗政策（即普通疾病住院补偿办法）继续享受普通的城乡居民合作医疗住院报销待遇。

未经县城乡居民合作医疗业务管理业务中心转诊审批，或在非两病定点医疗机构住院治疗的，一律按普通的城乡居民合作医疗政策规定报销，不享受本规定的有关费用补偿待遇。

（二）民政医疗救助

根据浙卫发〔2011〕119号文件规定，县民政部门对患“两病”儿童的家庭人均纯收入低于当地农民人均纯收入或城镇居民人均可支配收入的给予医疗救助，并在原有政策基础上适当提高救助比例和救助上限。儿童先天性心脏病患者实际发生医疗费用低于总额限价的，救助比例为实际发生费用的20%，实际发生医疗费用超出总额限价的，按总额限价费用的20%给予救助；儿童白血病按治疗规范进行治疗的，其治疗费用按实际发生医疗费用的20%给予救助。具体救助办法参照《三门县城乡困难群众医疗救助实施办法》三政办发〔2007〕143执行。

医疗救助的一般程序：由申请人凭县城乡居民合作医疗业管中心出具的结算单、“浙江省儿童重大疾病（民政）医疗救助审核单”（见附件2）和相关凭证向县民政部门申请医疗救助。医疗救助结算时间一般应与县城乡居民合作医疗结算年度相同。

（三）慈善医疗救助

患“两病”儿童的家庭人均纯收入低于当地农民人均纯收入或城镇居民人均可支配收入的，另可向县慈善总会申请救助。儿童先天性心脏病患者实际发生医疗费用低于总额限价的，救助比例为实际发生费用的10%，实际发生医疗费用超出总额限价的，按总额限价费用的10%给予救助；儿童白血病按治疗规范进行治疗的，其治疗费用按实际发生医疗费用的10%给予救助。具体救助办法参照《三门县慈善总会救助办法》执行。

慈善医疗救助的一般程序：救助对象救助时凭县城乡居民合作医疗业务管理业务中心出具的结算单、“浙江省儿童重大疾病（慈善总会）医疗救助审核单”（见附件3）和相关凭证向县慈善总会申请医疗救助。医疗救助结算时间一般应与县城乡居民合作医疗结算年度相同。

九、工作要求

（一）提高思想认识

 开展提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平试点工作是党和政府关注民生的重大举措，是提升医疗保障水平、探索建立重大疾病保障办法的有益实践，也是国家医改确定的重要目标任务之一，并已列入省、市医改目标责任制。要充分认识开展提高儿童“两病”医疗保障水平试点工作的重要意义，认真做好“两病”的试点工作，切实减轻人民群众的医疗负担。

（二）做好日常管理

县城乡居民合作医疗业务管理中心要通过定点医疗服务协议、协商谈判和价格公示等措施，规范救治医院的医疗服务行为，加强监管，有效控制规定病种的诊疗费用。要定期公布规定病种的次均住院费用和平均住院床日，引导患者合理就医。

（三）加强便民服务

县城乡居民合作医疗业务管理中心应遵循便民、利民的原则，及时做好参合儿童的转诊工作，做好与定点救治医院的工作衔接，简化并规范规定疾病的结算报销流程，切实提高参合儿童的医疗保障水平。

附件：1、浙江省儿童重大疾病补偿申请审批单

2、浙江省儿童重大疾病（民政）医疗救助审核单

3、浙江省儿童重大疾病（慈善总会）医疗救助审核单

4、浙江省儿童重大疾病定点救治即时结报协议

5、省级定点医院儿童四种先天性心脏病单病种总额

限价标准

6、台州市三门县儿童重大疾病救治定点医院名单

7、台州市三门县儿童重大疾病救治专家组名单

附件1：

浙江省儿童重大疾病补偿申请审批单

此表一式两份，县城乡居民合作医疗业务管理中心和就诊医疗机构各保存一份。