一、上半年重点工作总结

（一）落实民生实事项目，长护险提质扩面工作落地实施

根据《2025年省市县民生实事重点项目》我局涉及到的民生实事项目为：持续推进长护险提质扩面，全年参保目标人数37.5万人，实现长护险制度全覆盖。上半年，我局根据省市工作安排，合理谋划，稳步推进长护险在我县的落地。截至6月底，我县长护险参保人数37.72万人，已实现全年参保目标。全县审核通过长护险机构定点机构9家，可为符合长期护理服务标准的参保人提供专业护理照料，解决失能人员的日常照料难题。我县长护险评估小组已对555名提交申请的长护险参保人展开评估，其中412人已在享受长护险待遇。

（二）完善医保共富体系，医保参保扩面工作稳步推进

推动医保参保扩面工作是推动医疗保障高质量发展的基础性工作，是完善医保共富体系的重要一环。以省厅2024年度末我县的参保人数381166人作为基数，2025年我县参保扩面的目标任务数6010人，即2025年度我县基本医疗保险参保总人数目标为387176人。上半年，我局依托点面结合线上线下多渠道的宣传、多部门联动的精准摸排和全天候便捷化的缴费模式全面推进医保参保扩面工作。截至2025年6月，我县扩面恢复参保缴费人数为2717人。三门县基本医疗总参保人数为377268人，其中职工基本医疗保险人数为130022人，城乡基本医疗保险人数为247178人，距离年度参保目标数9908人。

（三）强化医保基金监管，专项整治工作全面启动开展

今年，医保基金管理突出问题被列入中纪委六大专项整治工作之一。上半年，我局按照省市县专项整治相关工作要求，全面启动开展专项整治相关工作。 一是召开动员部署会。根据上级专项整治工作方案以及县委、县纪委监委对整治工作部署要求，结合我县实际，4月27日，我局联合法院、检察院、公安局、卫健、市监、财政等部门联合印发三门县医保基金管理突出问题专项整治工作方案并成立专项整治工作组。4月30日，以县政府名义，召开全县医保基金管理突出问题专项整治专题部署会。同时，召开两定会议，向全县137家定点医药机构传达本次专项整治工作的主要精神及涉及两定机构的内容。二是开展自查自纠。2月12日，我们召开了全县定点医药机构违规使用医保基金自查自纠部署会；5月16日，召开了第二轮全县定点机构自查自纠推进会，4家民营医院还自愿签订了《定点医疗机构合规收治住宅患者承诺书》，自觉拒绝“医养勾结”行为，对60岁以上老人收治住院在48小时内向医保局报备。首轮自查自纠退回违规金额49.3万元，第二轮自查自纠退款金额145.19万元，机构自查退费率达75.91%。同时，我局还坚持刀刃向内，开展系统内自查自纠，共梳理出各类22个问题，其中18个问题已经整改，另4个正在整改中。三是组织专项检查。3月，组织异地医疗专家对定点民营机构住院病历进行检查；4月，对4家有住院业务的定点医院开展了夜间突击检查；5月，国家局下发的追溯码疑点问题线索开展专项核查；6月，联合卫健、市监部门，对辖区内部分定点医药机构开展了夜巡“两挂”专项检查。四是开展医保综合巡查，根据今年医保综合巡查工作安排，5月，根据市局工作部署安排，我局组织医保巡查队伍对天台、临海、仙居等地8家定点医药机构开展了医保综合巡查交叉检查，同时对我县2家定点医药机构开展了本地综合巡查。五是委托审计检查。今年以来，我局已委托第三方审计公司对2家民营医院医保基金使用情况进行了专项审计，根据审计结果相关处置工作进行中。上半年，我局共查处定点医药机构65家，其中行政处罚1家，移交卫健部门2家，移交公安1家，移交纪检部门1家，暂停医保协议16家，拒付追回资金53家，截至6月共查处医保违规金额265.75万元，其中追回医保违规基金本金254.92万元。

（四）防范药品倒卖回流，医保追溯码全面推广应用

根据《国家医保局人力资源社会保障部 国家卫生健康委国家药监局关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》要求，上半年，我局通过召开两定机构动员部署会、定期监测定点医药机构追溯码扫码率等方式，推动药品追溯码在医疗保障领域的全量采集和全场景应用，实现定点医药机构药品追溯码“应采尽采、应扫尽扫、依码结算、依码支付”工作任务。截至6月底，我县72家定点零售药店已全面实现结算接口上传追溯码，其余定点医疗机构将陆续贯彻落实药品追溯码扫码接口升级，药店、一级及以下医疗机构基本实现药品追溯码全量化扫码上传，二级及以上医疗机构药品追溯码扫码率超过50%。

（五）加强医保政策宣传，开展集中宣传月活动

根据《浙江省医疗保障局办公室关于〈2025年浙江省医保基金监管集中宣传月活动方案〉的通知》（浙医保便签〔2025〕93号）文件要求，4月，我局紧紧围绕“医保基金安全靠大家”这一宣传主题，开展针对定点医药机构工作人员的政策培训1次，通过掌上三门等线上渠道曝光典型案例8个，线下发放医保宣传物料800余份。

二、下半年工作计划

一、继续做好长护险提质扩面工作

一是聚焦宣传。投放长护险政策解读及一批长护险受惠群体的典型案例文章到微信公众号、掌上三门等线上渠道，提升群众对长护险政策的知晓率；同时利用五进五看、文化大礼堂宣讲、党员活动等线下活动载体，多形式开展政策解读宣传，引导社会共同参与，提高对长期护理保险的认可、接受、参与。二是聚焦服务。进一步完善规范标准的失能评估方案并构建优质专业的护理服务标准，既要做实专业公平的失能评估工作又要做细可感可及的护理服务工作。三是聚焦监管。继续用好“长护通”系统，做到服务全流程线上监管；同时，做好定期电话回访和随机线下实地调查，降低服务造假的可能性。

二、持续推进基本医疗保险参保扩面工作

一是制定本地医保参保扩面工作方案。明确工作目标、任务、措 施和时间节点，并将任务层层分解到具体科室和责任人。二是精准摸排施策。利用“五进五看”实地走访摸排乡镇村社参保情况；联系公安、民政、教育、退役军人事务局等部门开展数据比对，对流动人口、新生儿、学生、退役军人等特殊群体开展精准摸排并根据不同人群特点，差异化进行参保动员。

三、深入开展医保基金管理专项整治工作

一是完成本年度医保综合巡查工作。完成年初制定的医保综合巡查任务；同时配合省、市医保部门完成飞行检查、交叉检查等工作任务。二是及时完成疑点数据核查工作。根据国家和省级医保大数据分析模型下发的各类医保疑点数据，及时组织工作人员做好核查工作。三是跟进案件调查结果处置。根据上半年对两家民营医疗机构审计结果及移交公安涉嫌骗保案件的调查结果，完成后续处置工作。

四、严格落实药品追溯码推广应用工作

一是持续做好定点医药机构追溯码扫码率监测工作。7月1日起，所有定点医疗机构实行依码结算、依码支付，对未按照要求开展扫码的，进行通报。二是建立医保药品追溯码信息事后审核制度。对无追溯码又不在无码库的药品不予支付医保费用，做到通报一批，查处一批，警示一批，推动药品追溯码扫码工作在我县定点医药机构按规定进度严格落实。

三门县医疗保障局

2025年7月2日