| 序号 | 主项 | 子项 | 办理材料 | 办理时限 | 办理环节 | 办理渠道 | 备注 | 设定依据 | ||||
| 网办 | 掌办 | 窗口 | 医疗 机构 | 全省 通办 | ||||||||
| 1 | 一、基本 医疗保险 参保和变 更 登 记 | 单位参保 登记 | 《基本医疗保险单位参保信息登 记表》（加盖单位公章） | 即时办结 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | 根据登记管理部 门推送的信息办 理 | √ | / | √ | 1. 通过市场监管部门、事业单位登记管理部门“五 证合一 ”数据获取信息 2.无法通过数据共享获取单位统一信用代码证书或 单位批准成立文件的，应提供必要的佐证资料 3.参保登记含新参保、暂停参保、注销登记等相关 内容 4.全省通办按照浙医保办发〔 2023〕16号文件执 行，下同 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第五十七条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（ 国务院令第259 号）第八条 3.《社会保险经办条例》（ 国务院令第765号）第 六条、第十条 4.《浙江省医疗保障条例》第十条 | |
| 2 | 职工参保 登记 | 1.在职职工：《职工基本医疗保 险参保登记表》（含参续保、暂 停、终止、在职转退休）（加盖 单位公章） 2.灵活就业人员：有效身份证件 | 即时办结 （每月在各 地规定的业 务办理期内 提交） | 申请—受 理—审核 — 办 结 | √ | √ | √ | / | √ | 1.特殊人群还需提供： ①港澳台人员参加在职职工 医保的，需提供港澳居民来往内地通行证或港澳台 居民居住证②外国人参加在职职工医保的，需提供 外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居留证 ③出国定居的，需提供护照或永久居留证；④在职 转退休的 ，通过人社部门退休“一件事”流转退休 信息数据和材料，无法共享获取的，需提供退休审 批材料⑤参保地规定灵活就业人员参加职工医疗保 险时无须先参加职工养老保险的，可按参保地规定 办理。 2.个人出现国家规定的停止享受医保待遇的情形 后 ，用人单位、待遇享受人员或者其亲属应当自相 关情形发生之日起20个工作日内告知医保经办机构 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第二十三条、第二十四条、第二十五条、第 五十八条 2.《社会保险经办条例》（ 国务院令第765号）第 六条 3.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会 保险暂行办法》（ 中华人民共和国人力资源和社 会保障部、国家医疗保障局令第41号）第二条、 第三条、第四条、第十四条 4.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行 办法》（ 中华人民共和国人力资源和社会保障部 令第16号）第三条、第四条 5.中共中央组织部 人力资源和社会保障部 公安部 等25部门关于印发《外国人在中国永久居留享有 相关待遇的办法》的通知（人社部发〔 2012〕53 号） 6.《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度 的意见》（ 国发〔2016〕3号） 7.《浙江省医疗保障条例》第十条、第二十八条 | |
| 3 | 城乡居民 参保登记 | 有效身份证件 | 即时办结 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | √ | √ | √ | / | √ | 1.全面推进新生儿出生“一件事”联办，方便新生 儿办理城乡居民参保登记 2.无法通过数据共享获取户籍、学籍、长期居住、 资助参保、监护关系、军人身份等信息的，需提供 相关证明材料 3.经相关部门认定符合资助参保条件的救助对象参 加城乡居民基本医疗保险时，个人缴费部分给予一 次性减免 4.个人出现国家规定的停止享受医保待遇的情形 后 ，待遇享受人员或者其亲属应当自相关情形发生 之日起20个工作日内告知医保经办机构 | ||
| 4 | 单位参保 信息变更 登记 | 《基本医疗保险参保信息变更登 记表》（加盖单位公章） | 即时办结 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | 根据登记管理部 门推送的信息办 理 | √ | / | √ | 1. 通过市场监管部门、事业单位登记管理部门“五 证合一 ”数据获取信息 2.无法通过数据共享获取单位法定代表人、单位性 质等关键信息的，应提供必要的佐证资料 3.变更单位地址、专管员信息等非关键信息 ，线上 办理无需材料 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第五十七条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（ 国务院令第259 号）第九条 3.《社会保险经办条例》（ 国务院令第765号）第 八条、第九条、第十条 4. 《浙江省公安厅等六部门关于印发<身份信息连 锁变更“一件事”办事指引（第一版） >的通知》 （浙公字通〔2020〕50号） | ||
| 5 | 职工参保 信息变更 登记 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 即时办结 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | √ | √ | √ | / | √ | 1.变更姓名、性别、身份证号、出生日期关键信息 的，先行完成社保卡信息变更 ，实现将变更信息同 步至医保部门；无社保卡或变更其他关键信息的， 应提供必要的佐证资料； 2.变更地址、联系方式等非关键信息 ，线上办理无 需材料 | ||
| 6 | 城乡居民 参保信息 变更登记 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 即时办结 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | √ | √ | √ | / | √ | |||
| 7 | 二、基本 医疗保险 参保信息 查询和个 人账户一 次性支取 | 参保单位 参保信息 查询 | 单位有效证明文件 | 即时办结 | 申请—受 理—办结 | √ | √ | √ | / | √ | 1.单位有效证明文件可包括：统一社会信用代码证 书或介绍信 2.线上办理无需材料 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号） 第七十四条 2.《社会保险费征缴暂行条例》（ 国务院令第259 号）第十六条 3.《社会保险经办条例》（ 国务院令第765号）第 三十二条 |
| 8 | 参保人员 参保信息 查询 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 即时办结 | 申请—受 理—办结 | √ | √ | √ | / | √ | 线上办理无需材料 | ||
| 9 | 参保人员 个人账户 一次性支 取 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 不超过7个 工作日 | 申请—受 理—审核 —拨付-- 办结 | √ | √ | √ | / | √ | 1.死亡信息无法从民政、公安等部门共享获取的， 应提供必要的佐证资料或出具承诺书 2.在当地政策范围内主动放弃参加职工医保的，需 提供主动放弃职工医保的情况说明 | 1.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度 的决定》（ 国发〔 1988〕44号） 2.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会 保险暂行办法》（ 中华人民共和国人力资源和社 会保障部、国家医疗保障局令第41号）第七条 3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行 办法》（ 中华人民共和国人力资源和社会保障部 令第16号）第五条、第六条 | |
| 10 | 三 、 基本医疗保险 关 系 转 移 接续 | 转移接续 手续办理 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 不超过15个 工作日 | 申请—受 理—审核 —办结 | √ | √ | √ | / | √ | 1.跨省医保关系转移接续： ①参保人员转移接续申请成功受理后 ，转出地经办 机构10个工作日内完成基本医疗保险关系转出，生 成《参保人员基本医疗保险信息表》签章后上传， 若个人账户有余额的，办理个人账户余额划转手续 ②转入地经办机构收到《参保人员基本医疗保险信 息表》后 ，在5个工作日内完成基本医疗保险关系转 入 2.省内医保关系转移接续： 参保人员跨统筹区参保成功后， 自动发起医保关系 转移接续手续办理，省内缴费年限自动归集、有个 账余额的，个账结余资金“免审即转” "秒到账” | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第三十二条 2.《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<基 本医疗保险关系转移接续暂行办法>的通知》（ 医 保办发〔 2021〕43号）第二条、第八条、第九条 3.《浙江省医疗保障条例》第二十四条 4.《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅转发国家医 保局办公室 财政部办公厅关于印发基本医疗保险 关系转移接续暂行办法的通知》（浙医保联发〔 2022〕1号） |
| 11 | 四、基本 医疗保险 参保人员 异地就医 备案 | 异地安置 退休人员 备案 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 即时办结 | 申请—受 理—审核 —办结 | √ | √ | √ | / | √ | 1. 通过全国统一的线上备案渠道申请办理跨省异地 就医备案的，原则上参保地经办机构应在2个工作日 内办结 2. 线上办理无需提供材料（除异地转诊备案） 3.参保人在居住地公安派出所或者受公安机关委托 的社区服务机构办理申领居住证手续且尚未领取 的 ，可提交有关部门出具的受理凭证 4.异地转诊人员备案下沉至符合要求的定点医疗机 构 ，由定点医疗机构“一站式”受理，经办机构对 医疗机构备案情况进行有效监管 | 1.《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗 保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保 发〔2022〕22号） 2.《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步 深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知 》 （浙医保联发〔2022〕17号） |
| 12 | 异地长期 居住人员 备案 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 即时办结 | 申请—受 理—审核 —办结 | √ | √ | √ | / | √ | |||
| 13 | 常驻异地 工作人员 备案 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 即时办结 | 申请—受 理—审核 —办结 | √ | √ | √ | / | √ | |||
| 14 | 异地转诊 人员备案 | 1.有效身份证件或医保电子凭证 或社会保障卡； 2.定点医疗机构开具的《基本医 疗保险参保人员异地转诊转院备 案表》（加盖医疗机构章） | 即时办结 | 申请—受 理—审核 —办结 | √ | √ | √ | √ | √ | |||
| 15 | 其他临时 外出就医 人员备案 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 即时办结 | 申请—受 理—审核 —办结 | √ | √ | √ | / | √ | |||
| 16 | 本险员诊病认基保人门病遇 、疗保受特待 五医参享慢种定 | 基本医疗 保险参保 人员享受 门诊慢特 病病种待 遇 认 定 | 1.有效身份证件或医保电子凭证 或社会保障卡 2.《基本医疗保险参保人员享受 规定（特殊慢性）病种待遇备案 表》（医院盖章）或确诊的病理 切片报告复印件或出院记录或病 历资料原件一份 | 即时办结 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | √ | √ | √ | √ | √ | 门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医 疗机构 ，由定点医疗机构“一站式”受理，经办机 构对医疗机构认定情况进行有效监管 | 1.《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的 指导意见》（劳社厅发〔 2002〕8号） 2.《卫生部 财政部 国家中医药管理局关于完善新 型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫 农卫发〔2007〕253号） 3.劳动和社会保障部等部委《关于城镇居民基本 医疗保险医疗服务管理的意见》（劳社部发〔 2007〕40号） 4.《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度 的意见》（ 国发〔2016〕3号） |
| 17 | 本险员理 基保人管 、疗保医案六医参就备 | 基本医疗 保险参保 人员出国 （境）带 药 备 案 | 1.有效身份证件或医保电子凭证 或社会保障卡 2.《基本医疗保险参保人员出国 （ 境 ）带药备案表》 （ 医院盖 章） | 即时办结 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | √ | √ | √ | √ | √ | 出国（境）带药备案下沉到符合要求的定点医疗机 构 ，由定点医疗机构“一站式 ”受理 ，经办机构对 医疗机构备案情况进行有效监管 | 省、市、县（市、区）规范性文件 |
| 18 | 基本医疗 保险参保 人员历年 账户家庭 共济备案 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡（共济双方） | 即时办结 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | √ | √ | √ | / | √ | 共济双方在同一统筹区参保办理备案后可直接结 算，并逐步拓展至省内跨统筹区备案后直接结算 | 1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保 险门诊共济保障机制的指导意见》（ 国办发〔 2021〕14号） 2.《浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工 基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》 （浙政办发〔2022〕14号） 3.《 浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进 一步完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的 通知》（浙人社发〔 2016〕62号） | |
| 19 | 七 、 基本 医疗保险 参保人员 医疗费用 手工（ 零星）报销 | 门诊费用 报销 | 1.有效身份证件或医保电子凭证 或社会保障卡 2.医药机构收费票据原件（含电 子票据） 3.门急诊医疗费用清单（加盖医 院收费章 ，附带明细电子票据可 除外） 4.门诊病历（含处方底方） | 不超过20个 工作日 | 申请—受 理—审核 —拨付-- 办结 | √ | √ | √ | / | √ | 1.急诊可要求提供急诊诊断证明 2.经办机构自收到纸质发票原件作为办件开始时间 （ 电子票据除外） 3.因第三方责任产生的医疗费用应提供交警事故认 定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具 的相关证明材料原件或复印件；无第三方责任的外 伤应提供个人承诺；存在商业保险公司理赔时提供 保险公司财务分割单（盖公章或财务专用章） 4.特殊情况可要求提供检查或化验报告单等必要的 佐证资料 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第二十八条、第三十条 2.《社会保险经办条例》（ 国务院令第765号）第 二十条 |
| 20 | 住院费用 报销 | 1.有效身份证件或医保电子凭证 或社会保障卡 2.医院收费票据原件（含电子票 据） 3.住院费用清单（加盖医院收费 章 ，附带明细电子票据可除外） 4.出院记录 | 不超过20个 工作日 | 申请—受 理—审核 —拨付-- 办结 | √ | √ | √ | / | √ | |||
| 21 | 八、生育 保险待遇 核准支付 | 生育医疗 费支付 | 1.有效身份证件或医保电子凭证 或社会保障卡 2.医院收费票据原件（含电子票 据） 3.费用清单（加盖医院收费章， 附带明细电子票据可除外） 4.门诊病历（ 门诊）/出院记录 （住院） | 不超过20个 工作日 | 申请—受 理—审核 —拨付-- 办结 | √ | √ | √ | / | √ | 1.合并支付的一次性提供材料 2.经办机构自收到纸质发票原件作为办件开始时间 （ 电子票据除外） 3.省内生育和计划生育医疗费用应按规定在定点医 疗机构直接结算；跨省生育和计划生育医疗费用与 基本医疗保险待遇一致的，可通过定点医疗机构直 接结算 4.生育津贴支付下沉到符合要求的定点医疗机构“ 一站式”无感审核受理 ，经办机构对医疗机构上传 的信息数据进行有效核验比对 5.特殊情况可要求提供病历中的佐证资料 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第五十四条、第五十五条、第五十六条 2.《社会保险经办条例》（ 国务院令第765号）第 二十条 3.《浙江省医疗保障条例》 第五十六条 4.《浙江省人口与计划生育条例》第二十二条 5.《浙江省女职工劳动保护办法》（省政府第402 号令） 6.《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于助力“ 浙有善育”促进优生优育工作的通知》（浙医保 联发〔2022〕7号） |
| 22 | 计划生育 医疗费支 付 | 1.有效身份证件或医保电子凭证 或社会保障卡 2.医院收费票据原件（含电子票 据） 3.费用清单（加盖医院收费章， 附带明细电子票据可除外） 4.门诊病历（ 门诊）/出院记录 （住院） | 不超过20个 工作日 | 申请—受 理—审核 —拨付-- 办结 | √ | √ | √ | / | √ | |||
| 23 | 生育津贴 支付 | 1.有效身份证件或医保电子凭证 或社会保障卡； 2.门诊病历（ 门诊） /出院记录 （住院） | 不超过10个 工作日 | 申请—受 理—审核 --拨付 -- 办结 | √ | √ | √ | √ | √ | |||
| 24 | 九、医疗 救助对象 待遇核准 支付 | 医疗救助 对象手工 （零星） 报销 | 有效身份证件或医保电子凭证或 社会保障卡 | 即时办结 （在医疗费 用手工报销 同时一站式 即办） | 申请-受 理-审核- 拨付-办 结 | √ | √ | √ | / | √ | 1.经相关部门认定符合医疗救助对象身份信息的， 实现定点医药机构一站式刷卡结算 ；未一站式刷卡 结算的 ，在申请医疗费用手工（零星）报销时 ，一 次性提供材料 2.救助对象认定地与参保地不一致的 ，经基本医保 、 大病保险结报后的结算票（单）据 ，向救助对象 认定地医保部门申请报销 ，报销流程同门诊（ 住 院）医疗费用报销 ，原则上在20个工作日内办结； 鼓励通过信息化手段实施自动识别、主动结报 | 1.《社会救助暂行办法》（ 国务院令第619号）第 二十九条 2.《财政部 民政部关于印发<城乡医疗救助基金管 理办法>的通知》（财社〔2013〕217号）第八条 3.《国务院办公厅关于健全特大疾病医疗保险和 救助制度的意见》（ 国办发〔 2021〕42号） 4.《浙江省医疗保障条例》第三十六条 5. 《浙江省医疗保障局等四部门关于推进全省基 本医疗保险、大病保险、医疗救助“3+N ”报销 结算联办工作的通知》（浙医保联发〔 2019〕13 号） |
| 25 | 十、医药 机构申请 定点协议 管理 | 医疗机构 申请定点 协议管理 | 1.《基本医疗保障协议定点医疗 机构申请书》及《基本医疗保障 协议定点医疗机构自评表》 2. 医疗机构执业许可证或中医诊 所备案证或军队医疗机构为民服 务许可证 ，法定代表人身份证及 医疗机构工作人员花名册 3.与医保政策对应的内部管理制 度 和 财 务 管 理 制 度 ， 医 保 专 （兼）职管理人员劳动合同 4.县级以上卫生健康部门确认的 医疗机构等级证明（无等级不需 提供） 、执业医师（包括执业助 理医师、乡村医师）注册证明 5. 已开展的医疗服务项目及价格 清单 、药品及价格清单 ，经省卫 生健康部门批准购置的大型医用 设备清单 6. 医疗机构用房产权证明或经房 产主管部门备案的租赁合同 7.纳入定点后使用医疗保障基金 的预测性分析报告 | 20个工作日 | 申请受理 —资料审 核—查访 评估 | √ | / | / | / | / | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第三十一条 2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（ 国 家医疗保障局令第2号） 第七条、第八条、第九 条、第十条 3.《浙江省医疗保障条例》第三十七条 | |
| 26 | 十、医药 机构申请 定点协议 管理 | 零售药店 申请定点 协议管理 | 1.《基本医疗保障协议定点零售 药店申请书》及《基本医疗保障 协议定点零售药店自评表》 2.药品经营许可证 、营业执照 、 法定代表人身份证及零售药店工 作人员花名册 3.与医保政策对应的内部管理制 度 和 财 务 管 理 制 度 ， 医 保 专 （兼）职管理人员劳动合同 4.药品经营品种及价格清单（ 连 锁门店可由总部统一提供） 5.零售药店营业场所产权证明或 经房产主管部门备案的租赁合同 6.执业药师资格证书或药学技术 人员相关证书及其劳动合同 7.纳入定点后使用医疗保障基金 的预测性分析报告 | 20个工作日 | 申请受理 —资料审 核—查访 评估 | √ | / | / | / | / | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第三十一条 2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（ 国 家医疗保障局令第3号） 第六条、 第七条、第八 条、第九条 3.《浙江省医疗保障条例》第三十七条 | |
| 27 | 十一 、 定点医药机构费用结 算 | 基本医疗 保险定点 医疗机构 费用结算 | 对审核结果有异议的定点医疗机 构提供依据 | 不超过30个 工作日 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第二十九条 2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（ 国 家医疗保障局令第2号） 第三十条 | ||||||
| 28 | 基本医疗 保险定点 零售药店 费用结算 | 对审核结果有异议的定点零售药 店提供依据 | 不超过30个 工作日 | 申请—受 理—审核 — 办 结 | 1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35 号）第二十九条 2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（ 国 家医疗保障局令第3号） 第二十九条 | |||||||
| 说明： | ||||||||||||
| 1.有效身份证件包括身份证 、户口簿 、护照 、港澳居民来往内地通行证 、港澳台居民居住证 、外国人永久居留证等； 2.委托办理业务的 ，应提供委托人及代理人身份证件原件； | ||||||||||||
| 3.初次办理手工（零星 ）报销等涉及费用支付业务或收款账户信息有变化的 ，应提供参保人员银行账户信息。 | ||||||||||||
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