一、民生实事小结

（一）省市县民生实事项目建设

医保参保人员异地签约、共享基层门诊签约报销比例不低于50%，此政策由省市出台县级执行，目前进度90%；省内异地结算定点医院开通率100%；全面推行长期护理保险制度，2024年新增参保人数15万人以上，目前进度90%，实际政策实施细则尚未出台，当前已做好政策实施前失能人员和护理机构底数摸排，长护险领导小组建设和评估专家库建设；加强孤独症儿童医疗康复救治，儿童孤独症患者政策内报销比例不低于60%，此项政策目前已执行到位；新建医保经办示范点25家，实现乡镇（街道）医保经办服务中心、村（社区）医保经办服务点25项医保服务事项全覆盖。

（二）公共服务七优享工程工作

在病有良医、老有康养、弱有众扶三个方面提升群众满意度、获得感。基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）：根据工作清单要求第二季度职工83%，城乡64%，实际截至6月底，职工报销比例77.17%，城乡65.85%，困难群众保障率86.78%。

二、上半年小结

（一）医保基金收支情况

1-5月城乡居民医疗保险基金。2024年年初结余53546万元，本年收入32259.74万元，支出城乡医保基金2,0566.64万元，其中：门诊7102.70万元，住院1,3463.94万元，基金期末滚存结余55943.25万元。职工医疗保险（统账结合）基金。2024年年初结余125448.41万元，本年收入27955.42万元，支出2,2089.97万元，其中：门诊1,5519.29万元，住院6570.68万元，基金期末滚存结余132198.42万元。由于 2024 年 1-4 月的增幅过高，导致 1-5 月的累计增幅虽较一季度和 4 月份都有降低，但整体增幅仍然较高，需要接下来持续保持较低增幅才能确保将全年增幅控制在 10%以内，5月份与去年同期相比的基金金额增幅、增额及人头数情况都基本与去年同期持平。   

（二）下放25项医保服务事项到镇村工作

一是分管领导带队就2024年“新建医保经办示范点25个”的政府工作目标，对沙柳街道等七个乡镇医保经办服务示范点和部分村（社区）医保经办服务示范点进行实地走访，并工作开展调研，分解并下达目标任务。二是制定《关于开展台州市民生实事“下放25项医保服务事项到镇村”的业务培训方案》，并制作25个事项办事指南及操作流程。按计划进行2024年政府工作目标第二季度任务，对示范点培育工作进行督促改进指导。三是召开台州市民生实事“下放25项医保事项到镇村”的业务培训会，培训对象为乡镇（街道）便民服务中心综合受理员；指导乡镇对村社区医保协办员进行业务培训（目前5个乡镇已开展培训）。同时将医保经办设备送至亭旁镇、珠岙镇以及相应的村级便民服务中心，此次镇村配备医保经办设备电脑20台、平板10台、打印机20台。

（三）加强基金监管工作

一是县级医保综合巡查工作。组建三门县医保巡查小组，完成对三门县侨康药店有限公司、三门县花桥镇中心卫生院两家先行巡查单位的医保综合巡查工作。二是根据《深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案》，在全县范围内开展集中整治群众身边不正之风和腐败问题，进行自查自纠部署2023年省飞检发现问题自查自纠工作及组织部署公立医疗机构开展自查自纠。君同、弘景、康卫、三门县人民医院等共上报自查自纠问题13项，涉及违规金额63704.94元，其中退回医保基金52068.15元，退回省代管资金库11636.79元。三是完成对1-6月自查自纠、行政处罚、协议处理、疑点数据核查等情况的汇总，我县上半年共查处定点医药机构15家，共涉及金额14.33万元（其中追回或拒付违规本金5.36万元，自查自纠退回7.51万元，行政罚款0.08万元，违约金1.38万元）。6月份配合国家飞行检查组对三门康卫医院的飞行检查。

（四）全面提升营商环境

我局联合税务、人社等单位共同制定《三门县社会保险费征缴争议联合处理机制》。按照“全省通办”今年要覆盖到乡镇街道的要求，确定乡镇街道“全省通办”经办人员，并下放“全省通办”模块及权限；对乡镇街道经办人员“全省通办”培训指导工作，已在乡镇街道开展“全省通办”办件，截止目前已办理7547件。

（五）两定机构的协议管理

分2批次对全县137家医疗机构、零售药店分别组织《2024年度医保服务协议》的全覆盖宣讲培训。分别进行医疗机构（有住院)、医疗机构（无住院)、零售药店3个版本的协议网签。对两定医药机构进行实地稽查和视频监控稽核；对工作群里机构报备的视频监控故障以及遗失医保卡等逐项进行登记，完成市局稽核通知的各项工作，完成6月省医保大数据中心下发的涉及参保人高频刷卡的医保交易稽查并反馈。

（六）清廉医保建设情况

一是开展“廉心谈”。全体职工干部参加的开展“以案为鉴 以案促改 以案筑廉”系列活动及观看教育警示片；对年轻干部,开展青年干部话清廉活动，参加人员谈心得体会，教育引导年轻干部勇挑重担、清廉有为、严守纪法规矩，扣好廉洁从政的“第一粒扣子”；对关键岗位干部，要注重加强政绩观教育,开展政绩观自我检视,推动廉洁用权，针对医保关键领域加强常态化纪律教育,防范医保廉政风险。二是开展“廉星评”。推动清廉医保建设理念、路径、方法、机制跃升，构建不敢腐、不能腐、不想腐的清廉医保体系。开展清廉药店示范点建设。为全面提升医保经办（协办）人员业务水平和能力，评选医保工作中做出突出成绩、起到带头模范作用的周梦娜等23名星级医保经办服务窗口工作人员。三是开展“廉行动”。积极开展以“清廉字谜”、手工“微景观”为主题的妇女节活动，把清廉医保工作融入到我们日常生活中来。宣传弘扬身边的优秀家风故事，我局陈雯洁同志单人演讲《高山上的“移动药箱”》 荣获“清风传家·德润三门”好家风宣讲二等奖。

（七）加强医保宣传月活动

推动医保政策落地见效，提高社会公众政策传播度和医保工作满意度。普及医保政策。以医保系统“五进五看”活动为契机。讲好经办服务好故事。梳理高频医保基本政策咨询事项及医保经办事项。在全县两定机构、医保大厅显示屏中投放医保宣传标语，营造宣传氛围；开展医保宣讲进医院、进社区活动，发放宣传折页1000余份，开展政策咨询2场，覆盖200余人次；在全县范围内营造了良好的宣传氛围。

三、下半年计划

（一）全面开展长期护理保险工作，完成经办业务培训、护理机构准入、失能人员评估、参保人数达到15万人既定目标，做好长期护理保险从参保、评估、护理介入、费用结算等全流程的各项工作和准备。

（二）跟进困难群众超五万自付化解，根据前期的化解情况，列入一事一议流程，联系各相关部门和企事业单位对未化解人员进行再次补助，对无法化解的人员及时向相关部门、组织、机构推送好信息，并做好跟踪跟进。

（三）全面开展医保码就医购药全流程应用“走流程、找堵点”活动。通过走访调研和系统平台取数，深入企业群众、定点医药机构，通过暗访、调研、座谈、面对面访谈、调查问卷等多种形式，深入了解医保码在实际使用中的情况，大力宣传医保码应用，督促医药机构整改就医扫码流程。

（四）深化医疗支付改革。联合医保中心探索住院DRG和门诊人头基金因素法实施方案改革，调动医药机构发展医疗技术，保障医保基金平稳高效运行。完成2023年度住院DRGs、门诊按人头基金的清算拨付工作。配合做好2024年度住院DRGs、门诊总额的预算上报工作。协助医共体内部的清算工作，做好基层卫生院的补助工作。

（五） 继续做好基金监管工作。按时完成2024年安全体检综合巡查任务，完成“互联网+监管”工作任务；及时调查核实投诉举报线索，及时查处国家局、省局交办线索；严格落实专项治理工作要求，按规定格式报送监管工作报表、要情；落实医保医师支付资格管理制度。继续做好基金运行分析：每月对基金支出情况进行比对分析，完成分析报告，加强对基金支出的过程性管理，防范基金运行安全风险。

（六）进一步推动药品和医用耗材在线结算，每月定期分析公立医疗机构结算率及按时结算率数据并进行及时通报和沟通，提升我县公立机构按时结算率考核得分。继续抓好国家和省级集中带量采购药品、医用耗材中选结果落地工作，指导公立机构完成国家和省级带量药品耗材的协议签订及执行。继续配合做好深化医疗服务价格改革试点工作，按要求配合做好深化医疗服务价格改革试点任务，高质量报送价格相关报表、材料。

（七）继续做好2024年省市县政府民生实事工作，下半年工作重点为实现乡镇（街道）医保经办便民服务中心、村（社区）医保经办便民服务点25项医保服务事项全覆盖。

（八）根据《国家医疗保障局关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》（医保发〔2024〕2号）文件精神，落实新生儿“出生一件事”工作，集成化办理医保参保和生育医疗费用报销”服务事项。

（九）加强医保宣传活动，开发“医保工具箱”，积极梳理医保基本政策及高频办事事项，制作群众好懂易懂医保宣传视频；融入清廉医保工作元素；做好与“浙里办”中所有医保经办事项的办事链接，实现参保群众“扫码学政策、一键能办事”。