我局始终围绕县委、县政府中心工作，坚持稳中求进总基调，聚焦“急难愁盼”，牢固树立“以人民为中心”“以健康为根本”的发展理念，推进我县医疗保障事业发展稳步推进。

一、2023年工作总结

（一）坚持稳中求进，确保医保基金平稳运行。

一是城乡居民参保筹资及基金使用情况。2023年12月底，全县共有268643人参保（2024年初258851人），总筹资额44594.74万元；累计基金支出金额41777.22万元，2023年当年结余约2817.52万元，基金运行基本正常。二是职工参保筹资及基金使用情况。2023年12月底，我县职工医保参保人数121916人，总筹资额为61425万元，职工累计基金支出金额48440.29万元，2023年当年结余约12984.71万元，累计结余125448万元。

（二）坚持真抓实干，持续推进医保重点领域改革

一是全面提升政务环境。深入实施营商环境优化提升“一号改革工程”。为深入贯彻落实上级决策部署，进一步打造市场化法治化国际化营商环境，更大程度激发市场活力，建立政务服务“一网通办”“一地创新、全省共享”工作要求。我局组织精干力量，认真梳理“一地创新、全省共享”工单，高标准高质量推进政务服务工作，目前在职工参保、医保关系转移以及门诊费用报销等涉企事项方面，“一地创新、全省共享”工单2023年被省里采纳6条，全县共采纳16条，我局占比为37.5%，采纳条数为全县首位，为全省政务服务工作做出积极贡献。二是深化医保支付方式改革。加强医疗机构病案质量培训，为DRG分组方案的调整夯实数据基础；持续推进门诊按人头付费改革，确保医药机构提供优质高效医药服务，着力减轻参保人就医负担，提高医保基金使用绩效。三是落实医保服务价格改革。积极落实药械集中采购和药价监管工作，配合做好上级医用耗材和部分仿制药带量采购工作，落实公立医疗机构平台采购率达到100%，国家谈判药品执行率达到100%。

（三）坚持精准扶贫，持续巩固因病致贫返贫长效机制

一是浙里惠民保（台州利民保）情况。台州利民保投保人数为21万，投保率为55.02%，赔付率超75%。二是医疗救助情况。2023年城乡医疗救助基金收入1401.51万元，支出1600.96万元。资金结余128.25万元，医疗救助对象享受人次22万人次。

（四）坚持用心为民，持续提升医保经办服务效能

一是我县已完成各级基层经办网点培训全覆盖；完成辖区内25项医保事项实现乡镇（街道）办理，村（社区）帮代办全覆盖，截至2023年年底共计办件量为8969件。全省通办业务已于2023年10月25日开通，截至2023年年底已办理3251件。二是打造医保办事全程“不见面”互联网服务模式。目前省内医保关系转移接续已实现“免申即办”，截至2023年年底已经办理2785人、千元内个账“免审即转”已经办理1486件。三是大力推行“浙里医保”线上零星报销。目前“浙里医保”上可进行门诊、住院和生育等医疗费用报销，参保人通过线上申报，考核要求20个工作日内报销到账，目前在7-10个工作日内就能报销到账，截止12月底报销结算生育津贴无感办96件，零星报销1012件。

（五）坚持守好红线，持续加强医保基金监管力度

一是持续强化基金监管，维护基金安全。完善医保基金监督检查制度，实施动态智能监控，打击欺诈骗保，维护基金安全，健全违规违约定点医药机构退出机制。加强部门联合监管，推进“互联网+监管”，落实行刑衔接工作。对监督检查中发现的过度医疗、不合理用药及其他违法违规行为并造成医保基金流失的行为依法进行严肃处理。二是开展口腔种植专项治理工作，切实减轻群众种牙负担。开展种植牙专项治理行动以来，我县开展口腔种植牙医疗服务的9家医疗，已下单采购中标种植体91套，开展种植牙近200颗，常规单颗种植牙医疗服务和耗材总价，从以前均价8000-12000元，降至目前4500-5000元，降幅显著，预估全年为群众节省种植牙医疗费用近80余万元，切实减轻了广大群众种牙负担。三是进一步强化日常监管。2023年基金监管科紧紧围绕市对县考核“基金监管十项指标”，扎实开展基金监管各项工作，取得显著成效。今年以来，全县共检查定点医药机构137家，处理94家（其中：行政处罚5家、暂停19家、告诫15家、约谈55家），涉及违法、违规金额281.24万元；查处个人违法违规1人次，涉及违法、违规金额0.50万元；医保医师扣分1人次6分。

（六）坚持办好民生实事，“七优享工程”有序推进

一是截至2023年12月底，全市户籍人口参保率达99.72 %，二是跨省门诊慢特病直接结算医院达10家，跨省住院费用直接结算率超60%；困难群众医疗费用综合保障率达82%。

（七）坚持党建引领，全面从严治党迭代升级

一是主题教育走深走实。自主题教育开展以来，坚持以理论学习，注重理论与实践相融合，建立原原本本学、循迹溯源学、专题研讨学、“每周一学”等多种学习方式，持续加强理论学习。二是清廉医保建设稳步推进。积极部署并落实清廉医保单元建设，开展“520我爱廉”清廉三门宣传月活动，活动以猜谜的方式宣讲廉洁文化，现场吸引了近300人余人参加。造清廉医保单元示范阵地，建设医保特色的“一廊一展厅”廉洁文化教育一个阵地。“三廉法”建设为抓手，开展“廉心谈”、“廉星评”、“廉行动”等活动。启动“清廉医保 书画迎新”活动。三是基层党的建设焕发活力。深入实施机关党组织“书记”领办项目，围绕中心、服务群众，充分发挥机关党建引领作用、支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，纵深推进“双建争先”工程。

二、2024年工作思路

（一）推进医保制度“共富惠民”。

一是加快构建长期护理保险制度。全面推行长期护理保险制度，2024 年新增参保人数15万人以上为长期失能人员的基本生活照料提供服务保障。二是深化“台州利民保”集成改革。稳步扩大保障范围，持续发挥利民保病贫防范机制创新作用，进一步加强保障。三是完善因病致贫防范长效机制。要强化部门联动、加强部门协作，充分发挥托底保障功能。2024年度困难群众医疗费用综合保障率要达到88%以上，探索符合实际的病贫防范长效新手段、新举措。四是助力打造生育友好型社会。推进出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障，落实孤独症门诊治疗享受住院医保待遇，提升其康复救治和医疗保障水平。五是推进基本医保参保扩面。简化基本医保参保管理经办规程，优化参保缴费服务流程，避免漏保、断保、脱保、选择性参保、投机性参保等情况。适当提高城乡居民医保筹资水平。

（二）推进医保改革“迭代深化”

一是加强总额预算管理。全面推进清算工作，算清明细账在清算过程中，加强与医药机构的沟通交流和业务指导，强化统一管理，明晰清算口径，保障数据质量，做到精准、专业、高效，实现与机构明明白白算账。二是深化DRG支付方式改革。结合台州实践优化DRG实施细则，细化床日准入标准、点数测算办法。常态化开展病案交叉检查，重点检查分解住院、不符合入院指征住院、高套点数、住院费用分解至门诊结算等违规行为。三是优化门诊费用按人头基金因素法支付。深化优化实施以总额预算为基础、人头基金为核心的门诊费用按人头基金因素法支付，健全支付、监管指标体系。

（三）推进经办服务“暖心便民”   

一是办好2024年度市政府民生实事。扩大村、镇两级医保经办服务事项，下放25项医保服务事项到镇村，建强基层医保经办队伍，发挥典型示范引领作用，提升经办服务精细化标准化水平，让老百姓足不出村（社区）享受医保服务。二是创新医保服务模式。迭代“医保地图”，在实现企业和参保群众随时随地可以查询所在区域镇级以上医保服务站点、定点医药机构的基础上，上线更多村（社区）医保服务网点。持续优化惠企服务，推出更多医保助企“一件事”集成改革，支持企业退休“一件事”、机关事业单位职业生涯全周期“一件事”等医保无感联办。深化全省通办，将通办层级拓展至乡镇（街道），全面构建线上线下融合、业务无感衔接、数据共享校验的通办服务新格局。三是深化异地就医直接结算。实现异地就医定点医院覆盖率达100%，持续扩大零售药店异地结算范围，实现省内异地药店购药直接结算和个人历年账户家庭共济跨域直接结算，扩大门诊慢特病种跨省联网结算定点医疗机构数量。四是拓展医保基层服务网点。深化医银合作，发挥银行基层网点覆盖面广的优势，打造集医保经办与金融服务功能于一体的新型医保服务网点。深化医医合作，持续将与医疗有关的医保服务下沉到医院办理，拓展线下服务场景应用。推行医保到企，实现企业和参保群众医保政策园区问、医保业务园区办、医保药品园区购、医保服务园区享。

（四）推进基金监管“利剑高悬”

一是构建“医保安全体检综合监管”体系。积极推进安全体检综合巡查、定点医药机构自查、医保部门日常检查、三级协同集中联查、医保基金飞行抽查、监控审核智慧测查、部门联合协查、齐抓共管社会督查等“八查”行动，实现线索精准发现、常态监督检查、闭环纠偏整改、源头综合防范，打造医保基金使用全流程闭环管控体系。二是全覆盖推进常态化监管。建立安全体检综合巡查制度，对定点医药机构医保基金使用各环节开展“体检式”巡查，5年内实现所有定点医药机构医保基金综合巡查全覆盖。常态化开展飞行检查，组织开展日常检查、专项整治，强化医保部门内部联动，加大打击和整改力度。今年聚焦重症医学、麻醉、肺癌等领域开展飞行检查；聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药开展专项整治打击欺诈骗保行为；进一步规范医学影像、临床检验、康复理疗等重点领域的诊疗行为。并对以上发现问题深入开展自查自纠，持续强化监管效能。三是健全完善基金监管体制机制。积极推进大数据反欺诈试点，探索建立住院数据大数据反欺诈数据分析模型，加强对高风险人群、机构的诚信画像及对欺诈骗保行为的风险识别，提升精准打击能力。完善违规问题清单管理制度、轻微违规不予处罚清单、基金监管年度报告制度等，提升基金监管工作规范化制度化水平。四是建立健全医保基金使用主体信用管理机制。强化医保医师信用管理，完善医保基金使用“监管到人”的机制，引导医务人员自觉规范“处方笔”。针对定点医药机构，探索建立完善星级评价体系，在检查频次、违法违规处置上等予以裁量考虑。五是定点医药机构管理。两定机构服务协议征求意见稿前期经过初稿，复稿，现阶段进一步联合部门协同会商定稿；医保定点准入情况由市局出台统一政策。每年飞行检查，交叉检查四家民营医院和一家公立医院。

三、党建引领

医保事业高质量发展关键在党、关键在干部，我们要牢牢抓好干部队伍建设，推动全县医保干部队伍整体能力素质跃升。

（一）树立政治领域核心意识。自觉忠诚核心、拥戴核心、维护核心、紧跟核心，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。一是牢固树立政治机关意识。坚定不移把“两个确立”作为最大的政治、最大的大局、最大的原则，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，着力深化理论武装，不断强化责任担当，严明纪律约束，把党对一切工作的领导落实到医疗保障各项工作之中。 二是建立健全“第一议题”闭环落实机制。严格执行“第一议题”制度，发挥领导干部领学促学、示范带动作用，以“关键少数”示范带动“绝大多数”，推动理论学习长效机制有力执行、落地见效。健全“七张问题清单”主动落实机制，自觉从党的创新理论中找理念、找思路、找方法、找举措。三是持续巩固拓展主题教育成果。扎实做好主题教育“后半篇文章”。不断强化党建引领，着力推动主题教育成果常态化、长效化，有效打通学习贯彻和医保惠民实践的转化通道。四是扎实推进基层党建提质争先。深入实施“红色根脉强基工程”，结合“以学增智”强基培训计划，深化“每周一学”学习机制，持续抓基层、强基础、固基本，促进基层党组织提能升级。五全面深化巡察整改成果。坚持把整改落实与党组主体责任结合起来，推动全面从严治党向纵深发展；与作风建设结合起来，严格贯彻执行中央八项规定，严防“四风”问题反弹回潮；与班子队伍建设结合起来，着力构建一支高素质的医保干部队伍；与党风廉政建设结合起来，让每一名党员干部职工在党规党纪面前知敬畏、明底线、守规矩，扎实构建不敢腐、不能腐、不想腐的机制。     

（二）坚持全面从严治党。要坚持严的主基调不动摇，不断深化清廉建设，以彻底的自我革命精神纵深推进医保部门全面从严治党。一是迭代升级清廉医保建设。 进一步完善清廉医保建设的各项制度机制。坚持政商一体发力、亲清一体构建，不断规范政商交往正面事项、负面事项，建立两定机构监管成果量化通报机制，将监管成果作为衡量清廉医保建设评价的重要指标，推进清廉医保有效衔接清廉医院、清廉药店建设。坚持问题导向和效果导向，全面推动清廉项目库、问题库建设，推进以四级经办网点为主体的清廉地标建设。二是压实党风廉政主体责任。要严格落实“一岗双责”，将党风廉政建设与医保业务工作同谋划、同推进、同考核。坚持严管就是厚爱、信任不能代替监督，用好监督执纪“四种形态”，强化对重点岗位关键人员的监督，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责。三是持续纠“四风”树新风。认真贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，深化医保系统作风建设，持续开展违规吃喝问题整治。

（三）锻造勤廉并重队伍。一是突出实干实绩。深入贯彻新时期好干部标准，牢固树立以民为本、人民至上的正确政绩观，教育引导党员干部知重负重、知难克难、知责担责，以饱满的精神状态和务实的工作作风，不折不扣把党中央决策部署落到实处。二是推进能力提升。要推动干部一刻不停增强本领，深入实施干部队伍专业划能力提升行动，开展“大培训、大练兵、大比武”，为优秀干部提供实践锻炼的机会和舞台，真正做到强内功、修实功、练硬功。三是强化严管厚爱。既要以严管激发担当作为，又要以厚爱传递组织温度，加强走访调研和谈心谈话，准确摸准队伍脉搏，及时回应干部心声，旗帜鲜明地为担当者担当、为干事者撑腰，推动形成“想干事者有动力、能干事者有舞台”的良好政治生态。