今年以来，在县委、县政府的正确领导下，认真学习贯彻党的二十大精神，进一步贯彻践行以人民为中心的发展理念，落实国家、省、市医疗保障工作会议精神，致力于打造“政治强、业务精、纪律严、作风正、形象好”的医疗保障队伍，为医保事业发展做出积极贡献。

一、2022年工作总结

（一）医保高质量发展助力共同富裕建设。一是严格落实市级统筹政策。做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等各项配套任务，跟踪掌握政策执行情况。平稳有序上线省“智慧医保”平台，融入全省医疗保障“一张网”。二是聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，积极构建“主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底”具有本地特色的防范和化解因病致贫返贫长效机制。城乡困难人群医疗综合保障率要高于80%以上，上年度困难群众高额医疗费用化解及时完成。加强医疗救助补助资金的监督和管理，提高医疗救助资金的使用绩效，医疗救助累计结余资金不超过当年筹集资金总额的15%。三是加强台州利民保宣传。充分发挥商业医疗保险对基本医保的补充作用和解决因病致贫返贫中的减负功能，建立运行分析机制，加强对商保公司的监管，督促落实好赔付责任，切实维护好群众权益。提高宣传覆盖面，提升政策知晓度，完善投保征缴机制，确保2023年投保率达50%以上。

（二）深化医保领域改革。一是深化医保领域数字化改革。积极争取“浙里医保”浙里办端普及率和好评率排名靠前，推进省“智慧医保”平台平稳应用。高质量100%落实好贯标工作，提高医保电子凭证月结算率至50%以上。二是深化医保支付方式改革。与县财政局、县医共体牵头单位三门县人民医院就2022年度城乡居民医保基金总额预算进行了谈判沟通。按规定完成住院DRGS费用清算工作，新增25家定点医药机构补助金额多次跟财政和医共体协商，目前基本达成一致。深化DRGs支付方式改革，做好2021年度DRGs付费清算工作，进一步完善病组分组规则。执行全市常态化开展DRGs病案交叉检查，健全考核机制，考核结果与基金分配挂钩。三是深化药品耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家、省组织药品和耗材集中带量采购工作任务，切实抓好采购进度和及时结算率，落实好短缺药品保供稳价工作。

（三）创新监管方式加强基金监管。一是牢牢守住医保基金安全。继续高质量开展基金监管集中宣传月活动，加强基金监管人才队伍建设，组织开展行政执法规范化培训，提高执法检查水平和办案能力，持续提升规范化监管水平。二是持续开展打击欺诈骗保专项整治。实施医疗保障基金监管三年行动计划，配合做好国家飞行检查、省级飞行检查，开展专项检查、交叉检查，规范日常稽查、巡查和第三方审查，对欺诈骗保行为出重拳、严打击，实现定点医药机构检查全覆盖。三是积极发挥综合监管效能。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，联合县检察院、县法院、县公安局、县司法局等部门联合印发了《关于防范和查处违规报销基本医疗保险基金等问题联合工作机制》，建立健全医疗保障基金安全防控机制，创新监督管理方式，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。全年全覆盖检查全县138家定点医药机构：解除1家、暂停19家、告诫2家，行政处罚12件，医保医师扣分437人次468分，举报奖励1件，移送公安1件，处理违法、违规金额合计453.84万元，比去年增长213.4%。

（四）提高经办服务工作水平。一是开展“经办服务示范年”建设，推进服务下沉，建立健全省、市、县、乡、村五级服务网络。统一经办服务清单，推行医保经办服务无差别办理，打造10分钟经办服务圈，打通最后一公里，实现市内一站式服务、一窗口办理、一体化经办，提前2个月对七张问题清单进行销号。二是大力推进“互联网+医保”发展。落地省“智慧医保”平台，深化“一件事”联办，建立完善经办互联网服务大厅，实现全时域全领域信息化、电子化服务，“网上办”“掌上办”可办率达到100%，办结率稳定在90%以上。实现参保信息变更等6项政务服务事项“跨省通办。推进异地就医直接结算，提高住院费用直接结算率，推动门诊费用跨省直接结算，实现全国范围内门诊住院免备案直接刷卡结算。三是推进医保经办窗口行风建设。全面实施“好差评”制度，落实领导窗口值班制度，严格实行“首问责任制”“限时办结制”“一次性告知制”等工作机制，持续提升窗口经办人员综合业务素质和服务水平。

（五）坚定不移推进“清廉医保”建设。一是深化学习教育。深入学习领悟习近平新时代中国特色社会主义思想，学习贯彻习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义和实践要求。不折不扣地落实好习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，以更高标准、更足成色践行“两个维护”。我们必须始终保持头脑清醒，守住廉洁底线，做到权为民所用、利为民所谋。二是牢记党的宗旨，坚定理想信念。医保工作利益主体多元、风险集聚，廉政风险防控形势不容乐观，推进全面从严治党走向纵深。每一名机关干部都要认识到，坚持不懈践行以人民为中心的发展思想，厚植宗旨意识和为民情怀，扎实办好民生实事。三是坚持亲而有度，坚守底线意识。医保是各方利益聚焦点，全体干部在与定点医药机构打交道时做到亲而有度、清而有为。凡事必须讲规矩、严纪律，要强化规矩意识、底线意识。高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题，守牢医保领域意识形态主阵地。

二、2023年工作思路   

（一）做好城乡居保及台州利民参保工作。一是做好城乡居民基本医疗保险参保缴费工作。二是开展台州利民保工作，对行政事业单位参保进行考核，积极推动村集体经济参保及县重点企业员工参保等投保群体上求突破；同时要求保共体对台州利民保政策进行调整及积极做好待遇政策宣传。

（二）医保高质量发展助力共同富裕建设。一是构建和完善共同富裕医保领域预警和救助机制。二是继续做好2022年度个人自负费用超5万元以上困难人员高额医疗费用开展化解工作。三是加强慢病管理。

（三）加强医保数字化建设。一是建立省、市医保信息系统集中统一后的应急响应机制。二是严格落实信息贯标。三是积极参与市局的“医保基金智控在线”多跨场景应用项目、全市统一的医保精细化管理平台应用。

（四）提高经办服务工作水平。一是建立健全县、乡、村四级服务网络。二是加强医保经办窗口行风建设，提升群众满意度。三是推动经办服务扩面延伸乡镇（街道）村（社区），加快设备升级，让智能自助设备成为群众办事的重要补充渠道。

（五）创新监管方式，加强基金监管。一是继续加强经办机构内部风险防控，实施我县医保经办内审制度，提高打击欺诈骗保的能力，加强行业自律，推进信用体系建设。二是创新基金监管工作方式，不断推进智慧医保建设，依托大数据提升基金监管精准度。三是进一步推进基金监管部门间联动。

（六）加强党建引领推动清廉医保。一是严格履行党组主体责任，创新服务载体。二是争创“清廉文化进机关示范点”，推动清廉医保覆盖医保工作全过程、全链条、全领域。三是强化作风建设，加强对全局重要岗位、重点领域、关键环节的风险排摸。