2022年8月17日14时30分左右，位于浙江省台州市三门县善见村的横渡镇双尖山生态旅游景区内，发生一起观光小火车侧翻事故,造成1人死亡，4人受伤。受三门县人民政府委托，县应急管理局牵头组织县公安局、县总工会、县文广旅体局、县市场监督管理局、三门县横渡镇人民政府等单位有关人员组成事故调查组，并邀请县检察院相关同志参与。
调查组经现场勘察、询问了解、查阅相关材料，委托浙江省特种设备科学研究院对涉事小火车进行质量鉴定，委托浙江省应急管理科学研究院对该事故进行技术分析，对本次事故发生的原因以及事故责任等进行了调查，形成以下调查报告。
一、事故发生经过和救援情况
2022年8月17日13时左右，浙江华顶国际旅行社的导游潘燕娅带领23人的旅游团抵达横渡镇双尖山生态旅游景区，14时左右旅游团准备通过景区观光小火车前往漂流项目处，小火车行驶至接近第五轨道弯道上坡时，失去动力并向后溜坡（坡长96m），溜坡速度随之增快（经现场小火车车头连接一节空车厢进行空载模拟测试），滑行至后方第四轨道弯道转弯处时，最尾部的第三节车厢脱轨，随后第二节车厢也发生脱轨并在惯性作用下撞击第三节车厢，导致第三节车厢发生侧翻，车厢内的5名乘客也随之甩翻在地，其中单奔雷的右上腹部及右腿、张楠的腹部，潘燕娅腿部均被车厢压住，贺静及吴浩杰手部和腿部有不同程度擦伤。事故发生后，现场人员立即将车厢抬起，将伤势较重的单奔雷和张楠扶至未发生脱轨第一节载客车厢处，等待120医疗救援，景区相关负责人俞海浪也在驾驶员的通知下，抵达现场。由于事故发生地较偏僻，考虑到120抵达时间较长，伤员急需救治，景区随即组织车辆将单奔雷就近送往横渡镇卫生所急救后转送三门县人民医院救治。单奔雷经三门医院抢救无效宣布死亡。
二、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
死者：单奔雷，男，身份证号码：3303*************77 ，**岁，汉族，直接经济损失300余万元。
三、事故相关单位基本情况
（一）事故发生单位
浙江省善建旅游开发有限公司（事发单位）。统一社会信用代码：9133**********247E，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为浙江省台州市三门县横渡镇善见村(自主申报)，法定代表人为王纯伟，注册资本为1000万元人民币，成立日期为2020年02月21日，营业期限为2020年02月21日至无固定期限，经营范围为一般项目：游览景区管理；旅行社服务网点旅游招徕、咨询服务；会议及展览服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；食用农产品零售；食用农产品批发；工艺美术品及礼仪用品制造；水果种植；蔬菜种植；花卉种植；农副产品批发(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：旅游业务；住宿服务；餐饮服务；食品经营（仅销售预包装食品）；家禽饲养(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。
（二）事故相关单位
1、重庆艾博瑞威轨道交通设备有限公司（小火车设计、制造单位）。统一社会信用代码：9150*************D69C，成立于2016年06月15日，注册地位于重庆市大足区万古镇万富路1号科技产业园5号楼，法定代表人为李媛媛。经营范围包括许可项目：特种设备制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：有轨仿蒸汽观光火车、齿轨式观光火车、有轨电车、空中列车（跨座式单轨制式）、轻型城市轨道交通车辆、无轨观光火车、观光电瓶车、仿蒸汽机车、铁路机车车辆制造、设计、研发及维修；机车配件的生产及组装；铁路线路智能检测仪器和专用工器具的开发及应用；大中型游乐设施的设计、制造、安装、改造及维修；旅游观光车的租赁及经营；准轨、窄轨铁路及城市轨道交通车站、站场、桥梁及隧道结构、线路、轨道、牵引供电、通信、信号设计、施工及维保；技术研发、技术咨询、技术服务。销售：有轨观光火车、无轨观光火车、观光电瓶车、铁路设备、机电设备、钢材、五金交电；从事建筑相关业务；进出口贸易。（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）。
2、三门台力电机有限公司（小火车电机制造、维保单位）。统一社会信用代码：9133**********8136，成立于2005年07月29日，注册地位于浙江省三门县健跳镇大沙湾工业园区，法定代表人为林海营。经营范围包括一般项目：电机制造；电动机制造；变压器、整流器和电感器制造；通用设备制造（不含特种设备制造）；工业自动控制系统装置制造；轴承、齿轮和传动部件制造；通用零部件制造；工业机器人制造；机床功能部件及附件制造；模具制造；伺服控制机构制造；泵及真空设备制造；五金产品制造；五金产品零售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：货物进出口；技术进出口(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。
四、调查取证情况
（一）事故现场勘验情况
事故涉小火车安装于三门县横渡镇双尖山生态旅游景区，小火车车体由一节火车头和三节载客车厢组成，外观喷涂红色。现场勘验时，火车头及第一节载客车厢置于轨道上，第二节载客车厢已脱轨、第三节载客车厢倾覆于轨道一侧排水沟，第二节载客车厢与第三节载客车厢交叉呈约90°状态。
火车头采用仿工业时代蒸汽机车，车身长约4300mm，座位宽度约1000mm，厢体由车头、驾驶室、“煤水车”等构成，柴油发电机组置于“煤水车”内。驾驶室控制台面板上有钥匙开关、复位、启动、停止、急停、汽笛、倒车、照明等按钮及绿(运行) 、红(故障) 指示灯，面板靠右侧位置设置调速旋钮，操作旋钮实现列车运行速度的调节，经测试调速旋钮，逆时针调至最小时，指针位置指向约“30”位置，未在“0”位；顺时针调至最大时，指针位置指向约“20”位置，未在“100”位，存在安装错位；右下部有脚踏刹车装置(含手刹) 。现场勘验时，脚踏刹车装置已变形、损坏，并有故障报警。车头内安装有断路器、接触器、变频器等电气控制装置。车头驱动系统位于车头尾部，主要有驱动电机、驱动轮和链条等三部分组成。火车头尾部贴有铭牌，小火车头铭牌主要信息如下：
许可证号: TS2610273-2024
产品型号: 06-V5H0.8 产品编号: ABRW-03-21-04-02
设备类型: 小火车类 设备型式: 电力驱动小火车
乘坐人数: 36人 使用年限: 12年
运行高度: 0.8m 运行速度: 0~5km/h
出厂日期: 2022年1月
执行标准: GB 8408-2018《游乐设施安全规范》
制造单位: 重庆艾博瑞威轨道交通设备有限公司
载客车厢共三节，每节车厢车身长约 5000mm，车体宽度约为 1000mm，运行高度约 750mm。车厢顶部为篷布，每节车厢设置六排座椅，每排设置两个座位，每节车厢核定载客12人；座椅处未见安全带及防护门(栏杆) ；驱动系统主要由驱动电机、驱动轮和链条等三部分组成，分别位于载客车厢的前部和后部。驱动载客车厢的两台驱动电机的型号不同，输出功率均为750W，其中一台电机是带制动装置的电机。带制动装置电机铭牌信息如下：
型号：YSCJ-22
电压：220V 380V
输出功率：750W
减速比：1/5
电流：3.64/2.10
转速：1400/1680 r/min V2
绝缘等级：B
频率：50/60Hz
IP等级：33
制造日期/编号：22/1/20
现场载客车厢的第二节 (2号车厢) 的编号与载客车厢的第三节 (3号车厢) 的编号存在错位，经勘验，现场2号车厢尾部未见电气连接线插座 (以下简称：航空插座) ，3号车厢尾部设有航空插座，2号车厢与3号车厢电气连接线路呈分断状态。
火车头与车厢及车厢间通过刚性连接杆连接，电气连接线缆采用外包软管的8芯的柔性线缆，线缆的两端分别设置航空插头，并与车厢航空插座连接。经测量，车厢间刚性连接杆长度约715mm，柔性航空插头长度约930mm，车厢间距770mm，车厢上航空插座间距约 780mm，航空插头为7针。正常情况下，航空插头长度大于刚性连接杆长度，不会导致航空插头的受损。
火车头与1号车厢的刚性连接件及航空插座完整；1号车厢与2号车厢刚性连接件完整，因2号车厢脱轨，刚性连接件存在错位情况，航空插头外表完整，未发现有破损处；2号车厢与3号车厢刚性连接件已变形，航空插座未连接，原2号车厢与3号车厢间的航空插头连接线，已剪断，剪断面显示内部为8芯电缆线。
事故发生段位于第四轨道弯道与第五轨道弯道间。经勘验测量，该段轨道有坡度(平均坡度为2.6°，最大坡度3.0°)且直线轨道距离较长，倒溜始发点距第四轨道弯道转弯处距离约为96m。
（二）三者关系
浙江省善建旅游开发有限公司于2022年4月12日向重庆艾博瑞威轨道交通设备有限公司购买涉事小火车（包括轨道设计和安装）。2022年5月1日该小火车投入运行。运行期间该小火车发生两次故障，分别在2022年7月14日和2022年8月1日，浙江省善建旅游开发有限公司要求重庆艾博瑞威轨道交通设备有限公司派遣专业维修人员到现场对该小火车进行维修（合同约定维保期一年）。重庆艾博瑞威轨道交通设备有限公司未派遣专业维修人员到现场进行维修，委托三门台力电机有限公司派遣维修人员到现场进行故障排除。三门台力电机有限公司法人林海营派遣技术总监陈**到现场进行检查。7月16日，陈**发现涉事小火车为电机故障，对故障电机进行了更换。8月1日，陈**发现小火车为第二节车厢电路故障，称其不会维修，旅游公司方让其帮忙看看。8月2日下午，陈**带着电缆线去到旅游公司，准备通过电缆线直接连接火车头和第三节车厢。旅游公司方说这样连接不好。最后，双方一起把第二节车厢和第三节车厢的位置进行了调换。两次维修，三门台力电机有限公司均未收取报酬。
（三）鉴定分析情况
1、浙江省特种设备科学研究院于2022年11月2日出具质量鉴定意见书（《三门县横渡镇双尖山生态旅游景区“8.17”事故涉小火车鉴定意见书》ZJTJ/JDBG-2022-4004)，鉴定意见:三门县横渡镇双尖山生态旅游景区“8.17”事故涉小火车发生事故与该列车控制电路设计存在缺陷、事发时驱动力不足、制动力不足有关；同时小火车制造安装单位未严格按照标准要求进行相关试验、验证和自检，存在坡度段溜车逆行的风险。
2、浙江省应急管理科学研究院于2023年2月1日出具三门县横渡镇双尖山生态旅游景区观光小火车车辆伤害事故技术分析报告，在鉴定意见书基础上分析得出：小火车控制电路设计存在缺陷，车厢安全防护措施（安全带、档杆等）缺失，投入使用前制造安装单位未严格按照标准要求进行相关试验、验证和自检，事故发生时小火车驱动力不足、制动力不足，倒溜逆行轨道为长距离（96m）直线坡度轨道，造成第三节车厢侧翻。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因。
1.事故直接原因。
（1）浙江省善建旅游开发有限公司参与改变涉事小火车车厢连接顺序，明知尾部车厢无动力，仍继续使小火车运行承载旅客观光。
（2）重庆艾博瑞威轨道交通设备有限公司未严格按照GB 8408-2018《大型游乐设施安全规范》和GB/T 18165-2019 《小火车类游乐设施通用技术条件》相关规范要求设计、制造涉事小火车，控制电路存在安全设计缺陷，导致涉事小火车事发时制动力不足，在坡度段具有溜车逆行的安全风险。车厢安全防护措施（安全带、档杆等）缺失，存在安全隐患。
（3）三门台力电机有限公司（技术总监陈**）在维保过程中改变涉事小火车车厢连接顺序，致使尾部车厢失电，进而导致涉事小火车事发时驱动力不足。
2.事故的间接原因。
（1）重庆艾博瑞威轨道交通设备有限公司作为小火车设计制造安装单位，未严格按照GB 8408-2018《大型游乐设施安全规范》中要求（现场调试与试运行、设计验证试验、安装自检等）进行试验与检验，未出具满足安全使用运行要求的安装自检合格报告、载荷运行试验记录及制动性能试验记录或报告，导致车辆安全隐患不能及时发现并排除。在浙江省善建旅游开发有限公司两次向该公司申请故障保修时，未派遣专业维修人员到现场进行故障维修（涉事小火车有1年维保期），只是委托电机生产方三门台力电机有限公司派遣维修人员到现场进行故障排除。
（2）浙江省善建旅游开发有限公司安全生产主体责任落实不到位。未落实事故隐患排查治理机制，未对员工进行安全生产教育和培训。
（3）浙江省善建旅游开发有限公司负责人王纯伟未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
（二）事故性质。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，本次事故是一起一般等级的安全生产责任事故。
六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）相关单位的认定和处理建议
1、浙江省善建旅游开发有限公司参与改变涉事小火车车厢连接顺序，明知尾部车厢无动力，仍继续使小火车运行承载旅客观光，安全生产主体责任落实不到位，未采取措施及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议三门县应急管理局给予其行政处罚。
2.三门台力电机有限公司在维保过程中改变涉事小火车车厢连接顺序，致使尾部车厢失电，进而导致涉事小火车事发时驱动力不足，对事故发生负有重要责任，建议三门县应急管理局给予其行政处罚。
3.重庆艾博瑞威轨道交通设备有限公司未严格按照GB 8408-2018《大型游乐设施安全规范》和GB/T 18165-2019 《小火车类游乐设施通用技术条件》相关规范要求设计、制造涉事小火车，控制电路存在安全设计缺陷，导致涉事小火车事发时制动力不足，在坡度段具有溜车逆行的安全风险。车厢安全防护措施（安全带、档杆等）缺失，存在安全隐患。未严格按照GB 8408-2018《大型游乐设施安全规范》中要求（现场调试与试运行、设计验证试验、安装自检等）进行试验与检验，未出具满足安全使用运行要求的安装自检合格报告、载荷运行试验记录及制动性能试验记录或报告，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国产品质量法》，建议移送三门县市场监督管理局进行处理。
（二）企业责任人员的认定和处理建议
1、王纯伟。王纯伟作为浙江省善建旅游开发有限公司负责人，未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议三门县应急管理局给予其行政处罚。
2、陈**。陈**作为三门台力电机有限公司技术总监，在维修涉事小火车时改变车厢连接顺序，致使尾部车厢失电，进而导致涉事小火车事发时驱动力不足，对事故发生负有责任，建议三门台力电机有限公司对其进行处理。
七、事故防范和整改措施
认真吸取本次事故教训，按照事故“四不放过”原则落实整改措施，全面加强安全生产工作。
1、企业要严格按照安全生产法律法规有关要求，建立健全安全生产责任制，建立和完善安全生产规章制度和安全操作规程。
2、加强安全生产教育和培训，保证每一个员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。
3、要全面开展事故隐患排查治理，及时消除生产安全事故隐患。
4、建立健全质量管理体系，加强生产过程质量控制和产品出厂检验，切实保证产品质量安全，生产的产品必须符合保障人身、财产安全的强制性国家标准。
三门县横渡镇双尖山生态旅游景区“8.17”
观光小火车车辆伤害事故事故调查组
2023年2月13日