一、上半年工作总结

（一）参保及基金收支情况。截至目前，我县职工基本医疗保险参保人数13.85万人，城乡居民基本医疗保险参保人数26.43万人，我县户籍人口基本医保参保率为99.57%。其中资助困难群众参保人数1.01万人，资助参保（个人缴费部分）累计达621.15万元，资助参保率100%。职工基本医保待遇支出14644.3万元，公补支出380.21万元，大病支出1366.28万元，医疗救助基金61.69万元；城乡居民基本医疗保险待遇支出10007.74万元，大病支出3199.16万元，医疗救助基金659.3万元。

（二）医保经办管理。一是构建“医路有保四级助跑”医保经办管理服务体系。召开“医路有保 四级助跑”医保业务培训会。全县各乡镇（街道）农医保员、便民服务中心医保工作人员、县农商行各支行行长及业务经办人员和县医保中心所有工作人员80余人参加会议。截止6月底，医疗费用报销共计1479件，生育报销共计394件，二是打造医保办事全程“不见面”互联网服务模式。大力推行“浙里医保”线上零星报销，目前“浙里医保”上可进行门诊、住院和生育等医疗费用报销，参保人通过线上申报，目前在7-10个工作日内就能报销到账。“掌上办”“网上办”截止6月底，网办及一网通办共计25082件，经办系统共计办理：城乡参保946件 ，职工参保登记2099件，在职转退休479件，异地备案审核784件，智能审核共计审核46073条，医疗费用网办共计100件，生育网办共计450件。三是便民服务迭代升级。城乡医保正常参保人员缴费提醒（集中征缴期）等8个医保业务短信事项，发送短信5000多条。税务部门对照关系重复的村社区进行核对，并确认了正确的村社区编码，核对信息88条。

（三）跨省异地就医直接结算。我县一共有65家定点医疗机构开通跨省异地直接结算，开通率100%；7家定点医疗机构开通门诊慢特病跨省直接结算。省市考核要求跨省住院费用直接结算率要达到65%，经过宣传和窗口报销受理相关举措实施，目前我县跨省住院费用直接结算率已达到78.64%。

（四）助力共同富裕。完成2023年度台州利民保投保152736人，完成了被列入省政府为民办实事项目指标我县需15.2万人投保“惠民保——台州利民保”的任务。2022年度困难群众5万以上高额医疗费用需化解18人，其中除了4人死亡，剩余14人需化解金额合计39万元，在今年4月份全部完成了化解工作。“七优享”相关指标完成情况：职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）为77.92%，城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）为65.96%，困难群众医疗费用综合保障率达86.34%。

（五）加强数字化建设。医保电子凭证结算率4月底为49.02%，5月底为51.1%，6月底为50.32%，达到市局50%的考核指标；4月底医保电子凭证激活率为85.06%，5月底为85.16%，6月底为86.36%。

（六）打击欺诈骗保及专项整治。4月份打击欺诈骗保集中宣传月有参赛要求，电视台用三门“道情”形式制作短视频；联合开展“双随机、一公开”检查，对瑞人堂健民路西医诊所等4家进行检查。指导辖区5家有开展种植牙业务的机构进行种植牙相关医疗服务价格调整和耗材线上采购工作，制作种植牙提质降费宣传海报，监督医疗机构做好价格公示工作。重点开展定点零售药店和中医诊所检查。上半年完成现场检查34家，处理8家（均为定点药店），其中暂停医保协议7家，追回医保基金并处违约金6家，告诫1家。上年年共追回医保基金本金307462元，处违约金416元，自查自纠退回64854元，合计处理违规金额372732元。

（七）清廉医保单元建设。开展“520我爱廉”清廉三门创意市集活动。展示清廉医保单元特色亮点工作，开展清廉医保主题相关的猜谜语创意活动，参与活动人员将近500人，发放宣传品300多件，通过活动让廉洁文化可观可感可参与。

二、存在问题

（一）医保内部控制体系的建立是一项系统工程。从经验型管理向精细化管理转型过程中，医保内部控制工作是跨科室、跨业务的管理活动，涉及行政管理、财务管理、医疗业务、药品材料管理等方面内容。根据上级要求配备专职内控管理员，需要具有医学、法律、财务、计算机等相关专业人员。由于医保成立时间短，核定编制少，具备上述专业的人员基本上找不到，医保内部控制建设过程中，缺少复合型管理人才。在内控工作过程中，如果缺乏专职内控管理员，内控工作就难以有效落实，也很难发挥应有的作用。

（二）市公共服务“七优享”工程实施方案，其中，“病有良医”领域“基本医疗保险政策范围内住院报销比例(含大病保险)”指标省定二季度目标值为职工 83%、城乡居民 64%，省定年度目标值为职工 85%、城乡居民 68%；“弱有众扶”领域“困难群众医疗费用综合保障率”指标市定年度目标值为 86%。由于我县二级及以上定点医院只有县人民医院一家，本地参保人员转外就诊较多，根据《台州市全民医保政策》相关规定，报销比例下降明显，达不到“基本医疗保险政策范围内住院报销比例(含大病保险)”指标省定二季度目标值。

三、下半年工作计划

（一）实施总额预算管理。明确医保基金支出年增速，落实实施总额预算管理，配合推进总额预算下的门诊按人头基金支付方式改革。

（二）优化升级“浙里惠民保·台州利民保”。深挖典型案例，加大宣传力度，确保完成台州利民保投保率50%的目标，争取在投保期结束前10天（含）完成投保任务，确保全年赔付率达75%。

（三）实现 “七优享”相关指标达标，如：职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）为85%，城乡居民基本医疗保险政策范围内住院报销比例（含大病保险）为68%，困难群众医疗费用综合保障率86%以上。

（四）重点推进医保电子凭证激活工作。目前医保电子凭证未激活的人员信息还在对接中，待数据落地之后着手推进工作。发动人员参与好评与活跃任务；督促两定机构登录浙里医保进行评价，引导参保人通过“浙里医保”中的医保电子凭证进行刷卡结算。

（五）健全因病致贫返贫防范长效机制，困难群众医疗费用综合保障率86%以上，实现困难群众医疗费用个人自负金额5万元以上的医疗费用动态清零，存量因病困难群众人数减少，确保困难群众“两个100%”落实到位。

（六）在11月底前完成举办医保政策宣讲进农村文化礼堂活动10场以上。

（七）落实2023年度县级部门联合随机抽查计划 ；医保定点的开展种植牙服务的牙科诊所落实种植牙专项整治工作。继续做好药品、耗材集采工作。盯牢采购率、结算率，完成上级交办的各项工作。

（八）推出“520”举措，打造清廉医保单元建设。

一是打造清廉医保基金全流程监管“5”个闭环。一环：从业务受理（申请）、待遇审核、待遇拨付、待遇清算等岗位采用AB岗互相监督；二环：医保全流程内控稽核，加强日常稽核和协议管理；三环：医保基金全流程监管，加强日常监管、部门联合执法、市县交叉检查；四环：加强医保信用体系建设，医保医师信用管理，建立定点医药机构行业协会，进行自查自纠；五环：加强社会监督，接受两代表一委员、其他社会各界监督。

二是打造“2”个清廉医保示范品牌。打造“亲清在线，医路有保”品牌。在掌上三门设立“医保亲清在线”互动模块，开展线上交流，方便参保人和定点机构对医保工作提意见建议。推出“医保亲清码”在医保经办服务窗口、定点医药机构亮码扫码，方便参保人扫“医保亲清码”对医保工作进行监督、对定点医药机构进行投诉及举报的留言，配备专人处置，进行及时反馈处理。打造清廉医保单元示范阵地。以局机关“清风苑”为核心，建设医保特色的“一廊一展厅”廉洁文化教育示范阵地。打造清廉医保数字化应用场景，加强清廉医保数字化建设，对定点医药机构监管及经办服务进行实时监测、动态分析、风险评估；联动定点连锁药店、诊所、医院共建清廉医保单元，开展清廉医保单元示范点评比申报活动，对申报成功的清廉定点机构进行授牌。

三是打造清廉医保经办服务三“0”。全力打造县镇村三级医保经办服务新格局。以服务办理“零积压”、服务过程“零投诉”、服务受理“零推诿”“三零”为目标，通过暗访、抽查、跟踪回访等方式，加强服务行为监督，对服务行为开展“好差评”活动，全面提升服务水平。