一、2021年度工作总结

（一）城乡居民参保筹资及基金使用情况

2021年度末城乡居民医保的参保人数为298664人，保费为1425元/人，总筹资额为4.25亿元。2022年度初城乡居民医保的参保人数为283356人，筹资标准从上年的每人每年1425元提高到1500元，其中个人缴纳560元，各级财政补助940元，总筹资额4.25亿元，较2021年末数据减少56.22万元，下降率为1.32%。

截止2021年12月底，全县共审核就诊结算255.78万人次，累计基金支出金额34241.72万元，较2020年同期增长3172.64万元，增长比例为10.21%。其中住院48901人次，基金支出金额24076.74万元，均次费用4923.57元，较2020年同期增长0.34%（2020年12月底住院均次费用4906.78元），其中大病报销金额2207.28万元；门诊就诊250.89万人次，基金支出金额达6538.64万元，均次费用26.06元，较2020年同期下降7.65%（2020年12月底门诊均次费用28.22元）；特殊病就诊94847人次，基金支出金额3213.54万元，均次费用338.81元，较2020年同期下降19.92%（2020年12月底特殊病均次费用423.08元）。2021年12月底当年度结余约8261.68万元（含奖励补助部分），基金运行基本正常。

（二）职工和生育参保筹资及基金使用情况

2021年度末职工医保参保人数为106461人（年平均数102270人），较2020年末参保人数（98166人）增加8295人，增长率为8.45%；总筹资额为51149.18万元，较2020年同期增长7155.96万元，同比增长16.27%。门诊和住院共238.05万人次，基金支出总额36560.28万元，较2020年同期增长5491.2万元，增长比例为17.67%。其中住院14731人次，基金支出9906.42万元，均次费用6724.88元，较2020年同期下降6.69%（2020年12月底住院均次费用7206.93元），其中大病基金支出254.01万元；门诊就医购药236.58万人次，基金支出11088.56万元，均次费用46.87元，较2020年同期增长9.18%（2020年12月底门诊均次费用42.93元）；特殊病就诊54109人次，基金支出2462.78万元，均次费用455.15元，较2020年同期下降6.87%（2020年12月底特殊病均次费用488.75元）； 2021年度当期结余约14588.9万元（含奖励补助费用）。

截止到2021年12月底，城乡免缴对象资助参保人数11548人（特困187人、低保7404人、低边1570人、孤儿16人、优抚271人、困境儿童158人、重残3744人、失独136人、三老2人），符合当年条件享受医疗救助人数共9448人（特困187人、低保7404人、低边1570人、孤儿16人、优抚271人）。当地财政资助参保金额574万元；医疗救助收入为省级补助958万元、中央补助309万元，合计为1267万元，医疗费用支出为1030.05万元（财务数据10300530.46元，业务数据是10471812.8元），结余为236.95万元。资助参保率和医疗救助政策落实率均达到100%。

（三）加强对定点医药机构、欺诈骗保和意外伤害的稽核与管理

针对定点医疗机构管理，截至2021年12月底，我县对66家定点医疗机构进行了稽查，入住三门县人民医院、三门君同骨伤医院、三门县弘景康复医院的参保病人3953人次进行了不定期稽核，共告诫3家次，暂停医保服务协议5家次，限期整改8家次，追回违规基金421454.00元。针对22人次检查时未在医院治疗的参保人及时进行了重点核查，抽查了部分住院病人的相关治疗过程和用药情况。

针对定点零售药店管理，我县对72家定点零售药店进行稽查，共发现并及时排除监控故障112多起。共告诫1家次,暂停医保服务协议16家次，限期整改17家次，追回违规基金52232.00元。

针对意外伤害的稽核调查，截止2021年12月底，我县受理并审核审批4362人次，其中出院1592人次，县内刷卡2323人次，447人次不符合相关医保政策，不予报销。

针对国家医保平台，台州市医保医师系统等新系统，截止2021年12月底，受理并审核两定单位的变更资料300多份，组织43家诊所近百名医技人员进行医保知识测试。

（四）医疗待遇进一步提高、结算更加便捷

为深化医疗体制改革和完善“最多跑一次”项目，我县出台更加便捷就医方式、更加惠民医保政策。一是2021年4月份开通家庭共济联网刷卡结算、开通特药特检备案系统。二是2021年6月份落实了群众“牵肠挂肚”事项，开通了“在住院或办理特殊病种期间在药店购买双通道药品”直接刷卡结算。三是2021年6月30日，将“肿瘤全身断层显像”（5300元/次）纳入大病支付范围并实现联网刷卡。四是2021年7月1日执行《浙江省医疗保障条例》，将自理费用（不含转外自理）纳入大病合规费用、公补合规费用及医疗救助合规费用；同时将慢性病门诊费用中符合基本保险基金支付范围的按规定由个人支付的自理、自付费用纳入大病基金支付范围。2021年度完成职工医保手工报销3371份、城乡居民医保4895份。 

（五）积极推动经办服务工作高质高效

一是全面领跑树标杆。医疗保障经办政务服务事项清单迭代升级，浙江政务服务网、浙里办APP均可正常办理各个医保事项。

二是互联网+零次跑。2021年4月1日，开通历年账户家庭共济直接刷卡结算。2021年6月份，公民身份信息连锁变更“一件事”上线台州市机关内部“最多跑一次”系统。2021年全年，新增国家医保服务平台、微信小程序开通异地就医备案服务，现可以在经办服务大厅窗口、医院端、浙江政务服务网、浙里办APP、国家医保服务平台、微信小程序等多渠道办理异地就医备案服务。

（六）积极推进医保支付方式改革

2021年以来，医保支付方式改革稳步推进，医保基金可持续平稳运行，未发生影响社会稳定事件，实现“控基金”和“提质量”双目标。

（七）医保电子凭证推进工作情况

截止2021年12月底，我县全部两定医药机构开通医保电子凭证刷卡结算，共激活31.93万人，激活率77.87%，结算率20.3%，其中定点医疗机构结算率16.36%，定点零售药店结算率52.02%。

二、2022年度工作计划

1、深化医疗支付方式改革，按计划完成总额预付、住院DRGs及门诊按人头付费的清算工作。

2、按照省市要求完善医保经办服务体系建设。

3、按照省市要求在2022年2月底完成省级集中的相关工作。

4、根据省市要求完成医保医师协议管理。

5、根据省市要求完成医保协议的签订工作。

    6、完成中心日常待遇结算和日常稽查工作

7、做好省市县安排的其他工作。

三门县医疗保障服务中心

2022年1月20日