一、2020年度工作总结

（一）城乡居民参保筹资及基金使用情况

2020年度城乡居民医保参保人数为311881人，参保率达99.87%。筹资标准从2019年度的每人每年1000元提高到1340元，其中个人缴纳480元，各级财政补助860元，总筹资额42905.96万元。

截止2020年12月底，全县共审核就诊结算228.5万人次，累计基金支出金额31069.08万元。其中住院44275人次，基金支出金额21724.78万元，人均基金支出达4906.78元，其中大病报销金额1414.57万元；门诊就诊224.08万人次，基金支出金额达9300.69万元（普通门诊6324.26万元+2976.43万元），2020当年度结余约12484.52万元，累计结余资金为35657.5万元。

（二）职工和生育参保筹资及基金使用情况

    2020年度我县职工医保参保人数98166人，总筹资额为43993.22万元。门诊和住院共205.17万人次，基金支出总额19649.24万元。其中住院治疗12183人次，基金支出8780.21万元，人均补偿达7206.93元（包含大病基金支出178.97万元）；门诊就医购药203.96万人次，基金支出10869.03万元（普通门诊8756.21万元+特殊病门诊2112.82万元）；公补支出1243.65万元，个账支出9737.26万元，当年度结余约13362.85万元，累计结余89462.85万元。

2020年全县生育保险享受人数2112人，待遇支出金额1911.24万元。

截止到2020年12月底，城乡免缴对象资助参保人数13451人（特困167人、低保7834人、低边1731人、孤儿15人、优抚302人、困境儿童76人、重残3188人、失独136人、三老2人），符合当年条件享受医疗救助人数共10049人（特困167人、低保7834人、低边1731人、孤儿15人、优抚302人），已享受医疗救助51547人次。资助参保金额645.65万元，医疗费用救助金额1199.71万元，合计总费用1844.91万元。资助参保率和医疗救助政策落实率均达到100%。

（三）加强对定点医药机构、欺诈骗保和意外伤害的稽核与管理。

1.对定点医疗机构的稽核和监管。根据《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》、《三门县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关文件，我县对43家定点医疗机构进行了实地稽核和监控视频稽查，其中告诫3家次，暂停医保服务协议3家次，限期整改6家次，追回违规基金957315.46元。本年度，我县对入住三门县人民医院、三门君同骨伤医院、三门县弘景康复医院的参保病人3476人次进行了不定期地稽核，以杜绝冒用医保卡、挂床治疗、违规治疗等违法违规行为。对29人次检查时未在医院治疗的参保人及时进行了重点核查，抽查了部分住院病人的相关治疗过程和用药情况，规范了医疗机构和参保人员的医保待遇和医保服务。

2.对定点零售药店的稽核和监管。根据《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》、《三门县基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关文件，我县对69家定点零售药店进行了实地稽核和监控视频稽查，其中暂停医保服务协议12家次，解除医保服务协议1家，限期整改20家次，追回违规基金47885.39元。

3.两定机构医保服务协议管理。2020年度，我县共受理30家医药机构纳入医保协议管理的申请。经资料审核、现场查勘及综合评估并公示，共25家单位符合三门县定点医药机构协议管理条件，同意确定为三门县基本医疗保险定点医药机构。

4.对三门县基本医疗保险待遇稽核。我县2020年度共稽查大额发票、发票复印件37例，涉及医保基金598532.80元。保障了医疗保险基金的安全与完整，维护了广大参保人员的合法权益。

5.对意外伤害情况的稽核调查。2020年度，我县共受理并审核审批3112人次（其中城乡居保2797人次，职工医保315人次）意外伤害案件，241人次不符合相关医保政策，不予报销。通过深入基层，克服各种困难，认真、严密、细致核对每一个案件，便捷、高效地为广大参保人员服务。

6.对医疗保险、生育保险的基金大额支出进行重点稽核控制。根据省局、市局的有关文件精神，积极开展医疗保险、生育保险等内部控制制度自查自纠工作，按“分段把关、分人负责、相互制衡”的经办管理机制要求，不断强化经办内控，积极查找问题和不足，努力完善我县医保内部控制制度建设。

（四）深入落实医疗待遇结算，积极推进智能审核管理。

2020年度以来，我县共完成中心报销职工医保3660份，城乡居民医保4604份，生育保险报销1355份；整理档案17605份；审核两定机构135家，共审核违规单据约50000条，扣除违规金额总为935354.87元。

（五）全面推进“最多跑一次”改革工作部署。

一是全面领跑树标杆。根据省医保局服务事项标准化2.0版建设工作要求，做好医保系统25个服务事项顺利接入政务服务2.0平台，并做好权利事项库26个孙项取消工作。现服务事项标准化2.0版已全面上线测试并已投入使用。

二是一站结算少垫付。2017年6月1日实现上海住院一站式结算，截止目前全国实现一站式结算；2019年4月8日实现上海门诊一站式结算；2019年12月实现江苏门诊一站式结算；2020年8月15日实现安徽门诊一站式结算；2020年4月1日生育保险市内一站式结算；2020年4月24日，实现门诊特殊病省内异地就医联网结算；2020年5月6日特殊病门诊异地一站式结算。2017年实现县内医疗救助一站式结算；2020年3月15日实现市内医疗救助“一站式”结算；2020年7月15日实现市外医疗救助“一站式”结算。城乡医保免缴对象补充医疗保险2020年3月5日实现市内一站式结算，市外考虑到资金的垫付问题暂时未实现一站式结算。2020年退役军人优抚补助全部实现一站式结算。实现跨统筹区基本医疗保险、大病保险、生育保险、医疗救助、免缴对象补充医保和退役军人优抚补助六位一体的“一站式结算”。

三是就近办理更便捷。2020年5月，根据三门县深化乡镇（街道）“就近办理、集成服务”改革的实施方案要求，下放事项并协同行政审批服务中心开展各乡镇便民服务中心业务培训。

四是经办服务标准化。1.根据市局安排打造统一的医保经办标准化体系，建立制度标准化，实行首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开、办事结果公开等“五制”“四公开”制度，统一服务规范。2.根据市局安排统一建立环境标准化，服务大厅实施“5S”标准化管理，统一标志设置、统一区域划分、统一物品摆放、统一着装，优化服务环境。3.医保经办机构统一接入政务服务“好差评”系统，全面实施“好差评”，推动经办服务全方位深层次变革。

五是互联网+零次跑。2020年3月，在浙里办上线出生一件事联办，实现服务全流程自助化，截止目前已办理1071件。2020年4月，开通使用台州市公务员职业生涯全周期管理“一件事”改革管理服务平台，对公务员职业生涯业务实现线上办理。2020年7月，启用事业单位职业生涯全周期管理“一件事”。截止目前已开发模块内嵌经办系统办理，共办理642件。根据台州市工伤“畅e办”实施方案,全面实施工伤“畅e办”集成服务。推进公共服务领域“最多跑一次”改革，启用身份信息连锁变更“一件事”。

（六）积极推进医保支付方式改革。

2020年以来，医保支付方式改革稳步推进，医保基金可持续平稳运行，未发生影响社会稳定事件，实现“控基金”和“提质量”双目标。

2019年度职工医保总额预算金额为316449463.25元，实际支出的费用为318208435.08元，超支费用1758971.83元，超支比例为0.56%，超支补助263845.77元，医共体需返回医保基金85%，共计1495126.06元；根据2019年度清算，确定2020年度职工医保基数为316713309.02元，增长为7%，2020年度职工预算总额为338883240.66元。

2019年度城乡医保总额预算金额为354348327.95元，实际支出的费用为351956995.10元，结余费用2391332.85元，结余比例为0.67%，结余补助2032632.92元。根据2019年度清算，确定2020年度城乡医保基数为353630928.09元，增长为7%，2020年度城乡医保预算总额为378385093.06元。

（七）全市统一城乡筹资标准。

根据市政府第79次常务会议2021年度全市城乡居民医保人均筹资标准，2021年全市筹资标准统一为1500元/人·年（大病保险为90元/人·年），其中：财政补助940元/人·年，个人缴费560元/人·年。当年城乡居民医保基金出现赤字的统筹区，筹资标准可以上浮5%；当年城乡居民医保基金累计结余可支付能力在2个月（含）以上的统筹区，筹资标准可以下浮5%。一个医保年度内，参保人员住院、特殊病种门诊合规医疗费用统筹基金支付后累计个人负担部分及大病保险特殊用药费用，2万元以上部分，由大病保险基金承担 75%，不设封顶线。困难群众起付线降低一半，支付比例提高到85%。

三门县城乡居民医保基金累计结余超过2个月，经县政府常务会议讨论筹资标准为1425元/人·年（大病保险为90 元/人·年），其中：财政补助905元/人·年，个人缴费520元/人·年。

（八）医保电子凭证推进工作情况。

2020年9月份开始全面推广医保电子凭证应用，全县全部定点医药机构（除四家民营医院）开通医保电子凭证应用，8.4万参保人注册并激活医保电子凭证。

（九）加强政策支持助力疫情防控。

1、实现电子处方外配云平台，实现参保人在互联网就医平台问诊、购药，减少交叉感染风险。

2、实施“长处方”政策，放宽代购药的限制，方便群众购药用药。

3、积极引导参保人医保业务“掌上办”“网上办”“电话办”，全面推行“不见面办”服务，实现疫情防控期间经办服务安全高效“不打烊”。

4、开展暖企便企服务专项行动，实施一缓一减政策，为全县3631户企业49150人减免基本医疗保险缴费金额754.93万元，助力民营经济高质量发展。

（十）“提高城乡居民慢性病门诊医疗保障待遇”列入2020年市政府民生实事项目，出台《进一步完善我市城乡居民医保慢性病门诊保障制度》。从2020年7月1日起，城乡居民高血压、糖尿病等慢性病参保患者在二级基层医疗机构门诊费用报销比例提高到50%，在参保地基本医疗保险定点医药机构发生的门诊医疗费用限额提高200元/人·年。

（十一）大力支持居家医疗护理工作。失能、半失能参保患者在享受居家医疗护理服务期间，合规费用纳入当年度住院最高可报费用，不设起付线。医护人员出诊费纳入医保基金支付范围，统一按100%报销。

二、2021年度工作计划

（一）力争参保扩面全覆盖。

户籍参保率达到99.5%以上，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，争取所有定点医药机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。

2020年征缴2021年度城乡医保参保人数为298052人，其中享受医疗救助10119人（特困人员173人、孤儿15人、低保人员7873人、低边人员1756人、优抚对象300人、三老人员2人），享受免缴对象共12317人（其中失独人员139人、困境儿童82人、重残人员1977人）。

（二）构建和完善高效便民的医保服务制度体系。

推动医疗保障领域“最多跑一次”改革迭代升级。一是推动经办服务扩面延伸。1.优化“网上办”“掌上办”事项流程，推行“傻瓜式”办理，提升用户体验感。加大“网上办”“掌上办”审核指导力度，扩大容缺受理范围，充分发挥“电话办”有力补充，加大后台审核力量，提高办结率。2.加快设备升级，提升“自助办”的智能化水平，实现更多事项通过自助设备办理，让智能自助设备成为群众办事的重要补充渠道。二是推动经办服务提质增效。2021年底，实现谈判药品（备案药品）市内定点药店直接刷卡结算。

（三）构建和完善协调精准的医保改革制度体系。

1.做精总额预算管理改革。强化预算精细化管理，加强日常评估分析监测，建立健全完善的考核机制、核算拨付机制、激励约束机制，提高医保预算的科学化、精细化管理水平。

2.做优门诊按人头付费改革。坚持关口前移，落实预防为主的卫生与健康工作方针，引导基层签约医生主动为参保人提供全过程健康管理，发挥签约医生双守门人的作用。

3.做稳DRGs付费方式改革。加强DRGs教育培训和舆论引导，建立常态化运行分析机制，对苗头性、倾向性问题及时处理，实现又稳又好目标。

（四）2020年度总额预付和门诊按人头付费的清算工作；大病保险和意外伤害保险第三方外包的清算工作。

1、2020年度医疗保险基金预算总额为2019年度医保基金出的费用为基数，增长率为7%，基本医疗的预算总额为717268333.72元，其中职工医保为338883240.66元，城乡医保为378385093.06元。预计在2021年度的第二季度完成2020年度医共体总额预付的清算工作，并确定2021年度基本医疗保险的总额预算额度。

2、2020年度职工医保签约人员和非签约人员门诊定额标准分别为1250元/人、1200元/人；城乡医保签约人员和非签约人员门诊定额标准分别为270元/人、253元/人。第二季度完成基本医疗保险门诊按人头付费的清算工作。

3、2021年第一季度完成2017-2019年度职工基本医疗大病保险清算工作。

4、2021年二季度完成2020年度基本医疗意外伤害保险的考核和清算工作。

（五）对两定机构的违规行为和意外伤害的稽核与管理再加强。

堵塞制度漏洞，着眼长远，完善治本之策，确保基金安全。一是开展专项检查，建立多种方式，发挥全社会各界人士力量。采取日常稽核和重点稽核相结合的办法，对两定单位进行了实地稽核和监控视频稽查，严厉打击诈骗医保基金等行为，确保医保基金的安全完整和正常支付。开展专项检查，建立多种方式，发挥全社会各界人士力量对两定单位进行监督。二是严格规范意外伤害稽查。按照“分段把关，分人负责，相互制衡”的要求，严格调查外伤病人的外伤原因，对每一人次的外伤责任必须调查清楚，杜绝把不属于医疗保险基金支付范围的费用在医保基金里支付。

（六）继续加强政策支持助力疫情防控。

实现电子处方外配云平台，实现参保人在互联网就医平台问诊、购药，减少交叉感染风险。实施“长处方”政策，放宽代购药的限制，方便群众购药用药。积极引导参保人医保业务“掌上办”“网上办”“电话办”，全面推行“不见面办”服务，实现疫情防控期间经办服务安全高效“不打烊”。

三门县医疗保障服务中心

2021年1月7日