一、2019年度工作总结

（一）城乡居民参保筹资及基金使用情况

2019年全县共有322924人参保，参保率达99.88%。筹资标准从上年的每人每年800元提高到1000元，其中个人缴纳380元，各级财政补助620元，总筹资额35334.77万元。

截止2019年12月底，全县共审核就诊结算278.09万人次，累计基金支出金额35154.33万元。其中住院48522人次，基金支出金额24340.44万元，人均基金支出达5016.44元，其中大病报销金额1341.49万元；门诊就诊273.24万人次，基金支出金额达7753.71万元，2019年度亏损约2903.3万元，考虑到2019年之前略有结余，基金运行基本正常。

（二）职工和生育参保筹资及基金使用情况

2019年度我县职工医保参保人数88742人，总筹资额为37118.81万元。门诊和住院共224.31万人次，基金支出总额32261.93万元。其中住院治疗12553人次，基金支出9422.45万元，人均补偿达7506.14元（包含大病基金支出161.63万元）；门诊就医购药223.06万人次，基金支出1.03亿元；公补1656.95万元，个账支出8481.12万元，当年度结余约4856.88万元，累计结余76135.27万元。

2019年全县生育共有65792人参保，截止2019年12月末，生育保险费收入金额1270.99万元，增长率达7.94%；生育保险待遇支出金额1440.49万元，增长率下降7.28%，当年度亏损169.5万元，考虑到2019年之前结余1607.01万元，基金运行基本正常。

         截止到2019年12月底，城乡免缴对象资助参保人数14400人（特困157人、低保9633人、低边2025人、孤儿14人、优抚297人、困境儿童76人、重残2060人、失独136人、三老2人），符合当年条件享受医疗救助人数共12126人（特困157人、低保9633人、低边2025人、孤儿14人、优抚297人由主管部门提供），已享受医疗救助24521人次。资助参保金额547.2万元，医疗费用救助金额1340.21万元，合计总费用1887.41万元。资助参保率和医疗救助政策落实率均达到100%。

（三）加强对定点医药机构、欺诈骗保和意外伤害的稽核与管理。

针对定点医药机构管理，根据《三门县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关协议，我县已对37家定点医疗机构进行了实地稽核和监控视频稽查，其中告诫1家次，暂停医保服务协议2家次，限期整改3家次，追回违规基金240316.23元。根据《台州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》相关协议，我县已对73家定点零售药店进行了实地稽核和监控视频稽查，共发现并及时排除监控故障100多起，其中告诫6家次，暂停医保服务协议29家次，解除医保服务协议3家，限期整改35家次，追回违规基金717952.93元，收取违约金803319.64元。

针对欺诈骗保行为，我县对入住三门县人民医院、三门君同骨伤医院、三门县弘景康复医院的3026人次的参保病人进行了不定期稽核，对检查时未在医院治疗的38人次参保人进行重点核查，以杜绝冒用医保卡、挂床治疗、违规治疗等违法、违规行为。

针对意外伤害的稽核调查，我县2019年度共受理并审核审批2892人次（其中住院1802人次，出院1090人次）意外伤害案件，其中189人次不符合相关医保政策，不予报销。

（四）深入落实医疗待遇结算，积极推进智能审核管理。

2019年度以来，我县共完成职工医保案卷报销3815份，生育案卷报销1262份，城乡居民医保案卷报销4905份，医疗救助案卷约1300份；审核两定机构约130家，共审核违规单据约1587936条，审核扣款共77.86万元。

（五）全面推进“最多跑一次”改革工作部署。

一是全面领跑树标杆。“最多跑一次”事项11大项34子项材料再精简40%，时间再缩短50%以上，跑零次事项再增长50%以上，完成所有民生事项和企业事项开通网上办理，60%以上政务服务事项实现“掌上办理”。二是一窗受理更快捷。全面推行“受办分离”改革，打造“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的便民高效医保服务体系。三是创新服务更贴心。做好掌上“容缺材料补提交”模块开发及本地对接落实工作；开展特约服务并做好相关台账、影像记录；配合行政服务中心做好生前一件事、身后一件事的集成服务。四是一站结算少垫付。做好生育一条龙服务、外伤一站式结算，上海门诊直接刷卡结算，升级一卡通平台实现医疗救助全市一站式结算，做好本地医院对接落实工作。五是互联网+零次跑。实现省内医保关系转移、零星费用保险“零跑腿”工作，做好与大医院工作交互平台的建设、掌上5个新增事项和网上2个新增事项的开发，及本地对接落实工作。

（六）积极推进医保支付方式改革。

2019年度以来，我县设立1家医共体，以三门县人民医院为龙头，由县中医院、12家乡镇卫生院和3家街道社区卫生服务中心等成员组成。乡镇卫生院（街道社区卫生服务中心）所管辖的29家社区卫生服务站纳入医共体管理。2019年度基本医疗保险基金预算总额为2019年1-9月份医保支付费用月平均数乘以12个月的金额。

（七）全市统一城乡筹资。

2020年度全市城乡居民医保人均筹资标准，统一提高至1340元/年（财政补助860元/年、个人缴费480元/年），其中大病保险筹资标准为60元/年。提高贫困人口大病保险支付待遇。落实医疗保障精准扶贫任务，提升大病保障精准度，从2019年12月1日起,贫困人口大病保险起付线降低50%，大病保险合规医疗费用支付比例提高5个百分点。

二、2020年度工作计划

（一）力争参保扩面全覆盖。

户籍参保率达到99.5%以上，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%，根据市局统一部署，争取所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。

（二）构建和完善高效便民的医保服务制度体系。

推动医疗保障领域“最多跑一次”改革迭代升级。一是推动经办服务标准建设。1.根据市局安排打造统一的医保经办标准化体系，建立制度标准化，实行首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开、办事结果公开等“五制”“四公开”制度，统一服务规范。2.根据市局安排统一建立环境标准化，服务大厅实施“5S”标准化管理，统一标志设置、统一区域划分、统一物品摆放、统一着装，优化服务环境。3.医保经办机构统一接入政务服务“好差评”系统，全面实施“好差评”，推动经办服务全方位深层次变革。二是推动经办服务扩面延伸。1.将我县十七项办事事项延伸到乡镇（街道）和基层平台，同时将意外伤害审核前移到医疗机构，实现一站式结算。优化“网上办”“掌上办”事项流程，推行“傻瓜式”办理，提升用户体验感。加大“网上办”“掌上办”审核指导力度，扩大容缺受理范围，充分发挥“电话办”有力补充，加大后台审核力量，提高办结率，达到80%以上。2.加快设备升级，提升“自助办”的智能化水平，实现更多事项通过自助设备办理，让智能自助设备成为群众办事的重要补充渠道。三是推动经办服务提质增效。1.完善医保异地即时结算制度,9月底前全面实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算，实现三省一市之间全域全流程互联互通。2.推进全病种刷卡结算，6月底前特殊病种（规定病种）跨区域异地就医实现刷卡结算。3.根据市局要求搭建全市统一的电子病历平台，通过阳光智能审核平台实时推送，实现就医购药过程和结果的全程电子化，逐步取消群众就医购药过程中使用证历本。4. 2020 年 10 月底前完成政府数字化转型工作，全面建设“互联网+政务服务”平台 2. 0 版本，加快推进政府数字化转型,持续深化“最多跑一次”改革。5. 2020年底前完成机关内部“最多跑一次”服务平台推进机关内部办事“网上办”“掌上办”，实现机关内部90%以上部门间非涉密事项接入机关内部“最多跑一次”服务平台，上线事项原则上实现100%网上办。推出一批成熟的高频事项，实现线上快捷智能“秒办”。

（三）构建和完善协调精准的医保改革制度体系。

1.做精总额预算管理改革。强化预算精细化管理，加强日常评估分析监测，建立健全完善的考核机制、核算拨付机制、激励约束机制，提高医保预算的科学化、精细化管理水平。

2.做优门诊按人头付费改革。坚持关口前移，落实预防为主的卫生与健康工作方针，引导基层签约医生主动为参保人提供全过程健康管理，发挥签约医生双守门人的作用。结合实际，探索通过医保信息化手段建立健全基金监管体系、结算体系、预警体系，完善谈判协商、激励约束、审核协调、考核管理等机制。

3.做稳DRGs付费方式改革。加强DRGs教育培训和舆论引导，建立常态化运行分析机制，对苗头性、倾向性问题及时处理，实现又稳又好目标。

（四）2019年度总额预算的清算工作。

2019年度医疗保险基金预算总额为2019年1-9月份医保支付费用月平均数乘以12个月。1.职工医保的预算总额为316449463.25元，全部参保人员实际产生的费用为318208435.08元，超支1758971.83元，医共体需要返还医保基金1495126.053元，因违规扣款2329898.86元，预计2020年的基数为314383410.17元。2.城乡医保的预算总额为354348327.95元，全部参保人员实际产生的费用为351956995.10元，结余2391332.85元，结余需要分享给医共体2032632.92元，因违规扣款1259843.89元，预计2020年的基数为352371084.20元。

（五）对两定机构的违规行为和意外伤害的稽核与管理再加强。

堵塞制度漏洞，着眼长远，完善治本之策，确保基金安全。一是开展专项检查，建立多种方式，发挥全社会各界人士力量。采取日常稽核和重点稽核相结合的办法，对两定单位进行实地稽核和监控视频稽查，严厉打击诈骗医保基金等行为，确保医保基金的安全完整和正常支付。二是基本医疗意外伤害保险购买第三方服务。将基本医疗保险参保人员的意外伤害保险委托给商业保险公司经营管理。由于我局稽核部门人员配备不足，且缺乏专业知识人员，导致日常稽核的深度和广度不全面。利用商业保险公司专业团队弥补人员紧缺和缺乏专业知识的漏洞，确保医保基金的安全高效运行。

三门县医疗保障服务中心

2020年4月14日