一、2019年度工作总结
据统计，三门户籍人口参加基本医疗保险比例达99.13%，截至10月底，基本医疗保险基金中，城乡医保报销金额为2.88亿元，住院报销为39664人次，人次增长率6.46%；门诊报销为222.72万人次，人次增长率21.74%。职工医保报销金额为 26649.28万元，住院报销为10265人次；门诊报销186.34万人次；当年收入29540.99万元，支出24786.67万元，历年结余70701.67元，总结余75455.99万元。生育保险收入1025.73万元，支出1156.78万元，历年结余1607.01万元，结余1475.96万元，医疗救助1785.7万元。
（一）深化医保支付方式改革。一是出台总额预算管理办法。四月份初开始筹备，经过了13次修改，经县政府常务会议通过，在市局规定时间内，形成《关于三门县医疗卫生服务共同体医疗保险基金总额预算管理试行办法》，从10月1日实施。二是推进门诊按人头付费改革。目前已形成了初稿，现阶段征求医共体意见，争取在12月底出台门诊按人头付费实施细则。三是其他改革工作进展情况。根据《台州市县域医共体医保支付方式改革实施意见》（台医保发〔2019〕32号）的相关精神，要求各定点医院上传病案，开展培训，确保2020年1月1日在县域医共体全面推开。
（二）加强基金监管。一是建章立制，出台监管细则。成立三门县医保工作领导小组，制定出台《三门县开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动》及《关于三门县医疗卫生服务共同体医疗保险基金总额预算管理试行办法》等文件，召集全县所有医保“两定”机构——38家定点医疗机构和73家定点药店，召开动员部署会。二是强力执法，震慑违法行为。通过自查整改、专项整治、飞行检查、宣传引导、违规处罚等方式加强对全县定点医药机构违规行为的处理，重点检查串换药、盗刷空刷社保卡、人卡证不符、进销存管理混乱等情况，大力打击欺诈骗保、售药登记不规范、药师不在岗、财务管理混乱等行为。完成全市全年仅有的二个行政处罚案卷，即三门弘景康复医院、三门县同悦药店行政处罚案卷，被当做全市典型案例讲解。
（截至9月底，累计检查我县72家医保定点零售药店中营业额、医保报销数额较大的定点药店29家（占我县总医保报销比重约66%），其中已处理22家，等待处理2家，处理率超过82%；追回基金48.31万元，收取违约金78.08万元，罚款3.18万元，医保服务协议解除3家、暂停15家，告诫限期整改2家。截止目前，三门医保局今年无论是处理定点药店违规金额总数，还是解除、暂停医保服务协议家数，在全市都处于领先。双随机检查定点药店26占全部定点药店的36%、专项检查25家、日常巡查17家、举报检查4家，共查出存在违约、违规、违法行为40家占全部定点药店的55.6%，处理40家，处理违规金额150.9万元，医保服务协议解除3家（其中解除并移送司法1家）、暂停32家、告诫限期整改8家。）
（三）践行最多跑一次改革。一是全面领跑树标杆，“最多跑一次”事项11大项34子项材料再精简、时间再压缩。二是一窗受理更快捷，全力打造“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的便民高效医保服务体系。三是一站结算少垫付，做好外伤一站式结算，上海门诊直接刷卡结算，基本医疗、大病保险、医疗救助、补充医保一站式结算。四是互联网+零次跑，实现省内医保关系转移、零星费用保险“零跑腿”工作。四是窗口服务更优质，我县设立标准化服务窗口，提供“全科”式服务，建立大厅领导值班制度。
二、2020年度工作计划
（一）推进医保支付方式改革再深化。落实执行总额预算管理办法、按人头付费政策。推进DGRS在县域医共体全面推开，并将基本医疗保险和生育保险合并实施。一是根据市局统一部署，推进住院病组点数法支付方式改革，组织好县内医疗基本医疗保障住院费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRGS）支付方式的试点工作，加强绩效跟踪评估、办法措施完善。2020年1月1日实施；二是积极推进县域医共体医疗保险门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费实施工作，积极推进在总额预付下实行门诊按人头付费、慢性病按床日付费。三是建立完善长期护理制度，保障失能人员护理需求。四是围绕医养结合，针对养老型机构特点建立按床日付费政策。
（二）基金全方位监管再加强。一是成立基金监管专家库。通过基金监管专家库加强对两定机构的管理。由医共体根据医保局检查工作需要抽调相关工作人员参与检查。二是进一步推进、完善 “双随机、一公开”监管工作，加强抽查的统一化、制度化、规范化，有效支撑事中事后监管，更好地发挥互联网+监管平台的作用。继续加强经办机构内部风险防控，实施我县医保经办内审制度，建立风险防控台账，夯实基金监管廉洁性。三是进一步推进基金监管部门间联动。加强与卫健、市监、公检法、纪检等部门的联系。四是创新检查稽核工作方式方法，并不断推进智慧医保建设，提升基金监管精准度。
（三）最多跑一次业务办理水平再提升。一是受理材料再精简，结算时间再压缩。将办事事项延伸到乡镇街道和基层平台，实现掌上办，网上办，零次跑。二是意外伤害审核前移。将意外伤害审核前移到医疗机构，实现一站式结算。三是积极探索推进生育保险联网结算，实现零次跑。