今年以来，在市局、县委、县政府的正确领导下，认真贯彻落实党的十九届历次全会精神，进一步贯彻践行以人民为中心的发展理念，落实国家、省、市医疗保障工作会议精神，致力于打造“政治强、业务精、纪律严、作风正、形象好”的医疗保障队伍，为医保事业发展做出积极贡献。

一、2021年工作情况

参保情况：截止12月底，户籍基本医保参保40.51万人，其中城乡居民医疗保险参保29.86万人，职工医疗保险参保10.64万人。户籍参保率99.87%，已基本实现应保尽保。

基金收支情况：截止12月底，2021年度职工医疗保险基金收入51149.18万元，支出36560.28万元，累计结余85661.56万元；2021年度城乡居民医疗保险基金收入42559.62万元，支出34241.72万元，累计结余12110.28万元。

（一）医保支付方式改革上再深入。以“控基金”和“提质量”为双目标，全面实施总额预算管理下的多元复合式支付方式改革。强化预算精细化管理，加强日常评估分析监测，考核机制逐步建立健全、核算拨付机制、激励约束机制，提高医保预算的科学化、精细化管理水平，全面实施住院DRGs点数法付费改革。基金运行基本正常，同时建立常态化支付方式运行分析机制，对苗头性、倾向性问题及时处理，实现又稳又好目标。

（二）医保精准扶贫工作再深化。积极落实市局医疗救助政策要求，将县域内特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出性贫困家庭成员统一纳入被救助范围，实现“医疗救助对象、救助方式、救助标准”三统一；大病保障精准度全面提升，积极化解困难群众自负5万元以上高额医疗费用。实现医疗救助跨统筹区“一站式”结算率达到100%，贫困人口医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。“台州利民保”是建设共同富裕先行市的一项重要举措，积极推进“台州利民保”参保。多次召开“台州利民保”会议，狠抓行政事业单位工作人员参保，推动乡镇整村和60岁以上老人集体参保，“台州利民保”参保率列入对乡镇及部门进行考核。截止12月底，县参保人数15.72万人，参保率40.03%。

（三）医保基金监管工作再发力。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。根据医疗保障基金监管三年行动计划，配合做好省级飞行检查，开展专项检查、市交叉检查，规范日常稽查、巡查，对欺诈骗保行为出重拳、严打击，实现定点医药机构检查全覆盖。2021年共检查85家，暂停定点医药机构25家，告诫7家，追回医保基金129万元、收取违约金15.9万元、行政处罚2万、智能审核扣款156.67万元、自查自纠退款6.49万元，共计309.5万元。

（四）医保经办服务工作再提升。优化医保经办管理和服务，推动医疗保障领域“最多跑一次”改革升级。一是推动经办服务标准建设。统一服务规范，统一建立环境标准化，服务大厅实施“5S”标准化管理，优化服务环境。医保经办机构统一接入政务服务“好差评”系统，全面实施“好差评”，推动经办服务全方位深层次变革。我县17项医保办事事项延伸到乡镇（街道）和基层平台，同时将意外伤害审核前移到医疗机构，实现一站式结算。窗口“受办分离”改革，省内医保关系转移、零星费用保险实现“零跑腿”。

（五）医保数字化改革再努力。医保领域数字化转型升级，为老百姓提供更加便捷、高效的医保服务。推行医保数字化管理，积极开展医保电子凭证等技术应用，截止12月底，激活率为 77.78%，全县结算率为40.08%，其中医院结算率为25.91%，定点零售药店为69.51%，诊所为77.89%。

优化医保公共服务，实行“网上办”“掌上办”事项流程，推行“傻瓜式”办理，提升用户体验感。提升“自助办”的智能化水平。实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算、特殊病种（规定病种）跨区域异地就医实现刷卡结算、完成政府数字化转型工作、机关内部“最多跑一次”服务平台推进机关内部办事“网上办”“掌上办”、“最多跑一次”事项11大项34子项材料再精简40%，时间再缩短50%以上，跑零次事项再增长50%以上，所有民生事项和企业事项开通网上办理，60%以上政务服务事项实现“掌上办理”；促进医保数据共享应用和安全稳定，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。

（六）医保党风行风建设再加强。一是增强担当意识。进一步压实“两个责任”，筑牢清廉医保“警戒线” 坚持“一把手”抓落实，认真履行党风廉政建设“第一责任人”职责，坚持“四重一大”等事项集体相互监督作用。二是以“三会一课”制度为抓手。狠抓党支部党建工作，切实做到以党建工作促进业务工作开展。三是认真抓好政治理论学习。努力提高医保系统党员干部队伍素质。为建设学习型党组织，医保局不断完善学习制度，倡导学习之风。积极整改县委第二巡察组向三门县医疗保障局党组反馈巡察意见和突出问题。

二、2022年工作重点（结合2022年市重点工作）

（一）推进多层次医疗保障体系。一是严格落实市级统筹政策。做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等各项配套任务，跟踪掌握政策执行情况。平稳有序上线省“智慧医保”平台，融入全省医疗保障“一张网”，按照《基本医保市级统筹考核细则》做好各项工作。二是严格落实大病保险制度。落实大病诊疗亟需、临床效果明确、治疗费用较高的部分诊疗项目逐步纳入大病保险支付范围。三是严格落实门诊共济保障制度。坚持支出总量不变、结构调整、循序渐进的原则，持续完善居民“两病”门诊用药保障机制。

（二）医保高质量发展助力共同富裕建设。一是聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，积极构建“主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底”具有本地特色的防范和化解因病致贫返贫长效机制。城乡困难人群医疗综合保障率要高于80%以上，上年度困难群众高额医疗费用化解及时完成。加强医疗救助补助资金的监督和管理，提高医疗救助资金的使用绩效，医疗救助累计结余资金不超过当年筹集资金总额的15%。二是加强台州利民保宣传。充分发挥商业医疗保险对基本医保的补充作用和解决因病致贫返贫中的减负功能，建立运行分析机制，加强对商保公司的监管，督促落实好赔付责任，切实维护好群众权益。提高宣传覆盖面，提升政策知晓度，完善投保征缴机制，确保2023年投保率达50%以上。三是根据上级统一部署，配合做好长期护理保险制度探索，落实好门诊共济保障相关政策宣传和解读，确保改革平稳有序。

（三）深化医保领域改革。一是深化医保领域数字化改革。积极争取“浙里医保”浙里办端普及率和好评率排名靠前，推进省“智慧医保”平台平稳应用。6月底之前完成全市数据贯通，点亮应用驾驶仓的，12月底前“医保基金精密智控在线”定点医疗机构应用覆盖率要达到50%的，及时完成全市基金监管、稽核人员注册率使用率100%的。高质量100%落实好贯标工作，提高医保电子凭证月结算率至40%以上。二是深化医保支付方式改革。落实市级统筹背景下总额预算管理制度，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以2021年度基金决算结果为基础，通过与定点医药机构谈判确定2022年度总额预算额度，健全激励约束机制，强化目标约束，确保总额预算刚性执行。结合家庭医生签约，推进门诊按人头、按病组支付方式改革，探索门诊支付改革与慢病、特病管理有效衔接，实现医保基金支付闭环管理。深化DRGs支付方式改革，做好2021年度DRGs付费清算工作，进一步完善病组分组规则。执行全市常态化开展DRGs病案交叉检查，健全考核机制，考核结果与基金分配挂钩。三是深化药品耗材集中带量采购制度改革。全面落实国家、省组织药品和耗材集中带量采购工作任务，切实抓好采购进度和及时结算率，落实好短缺药品保供稳价工作。

（四）创新监管方式加强基金监管。一是牢牢守住医保基金安全。继续高质量开展基金监管集中宣传月活动，加强基金监管人才队伍建设，组织开展行政执法规范化培训，提高执法检查水平和办案能力，持续提升规范化监管水平。二是持续开展打击欺诈骗保专项整治。做实监督检查“三个全覆盖”：医保经办机构对定点医药机构履行协议情况日常稽核全覆盖；经办机构和定点医药机构落实基金管理和使用主体责任，自查自纠和问题整改全覆盖。三是积极发挥综合监管效能，加强全年医保基金监管专项治理，联合公安、卫生健康部门开展打击“三假”欺诈骗保专项整治，强化“一案多查、联合惩处”工作机制。依法开展“双随机、一公开”，完善行刑衔接、行纪衔接。健全完善社会监督员、举报奖励制度，鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用，协同构建基金安全防线。

（五）提高经办服务工作水平。一是开展“经办服务示范年”建设，加快市县乡经办服务体系建设，推进服务下沉，建立健全市、县、乡、村四级服务网络。统一经办服务清单，推行医保经办服务无差别办理，打造10分钟经办服务圈，实现市内一站式服务、一窗口办理、一体化经办。二是大力推进“互联网+医保”发展。落地省“智慧医保”平台，深化“一件事”联办，建立完善经办互联网服务大厅，实现全时域全领域信息化、电子化服务，“网上办”“掌上办”可办率达到100%，办结率稳定在90%以上。实现参保信息变更等6项政务服务事项“跨省通办”，落实全民参保登记管理，按照规则有序清理重复参保人员。推进异地就医直接结算，提高住院费用直接结算率，推动门诊费用跨省直接结算，实现全国范围内门诊住院免备案直接刷卡结算。三是推进医保经办窗口行风建设。全面实施“好差评”制度，落实领导窗口值班制度，严格实行“首问责任制”“限时办结制”“一次性告知制”等工作机制，持续提升窗口经办人员综合业务素质和服务水平。继续落实好“两个确保”等政策措施，全力以赴做好新冠疫苗及接种费用保障。

（六）坚定不移推进“清廉医保”建设。一是深化学习教育。深入学习领悟习近平新时代中国特色社会主义思想，贯彻学习习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，深刻领悟“两个确立”的决定性意义和实践要求。不折不扣地落实好习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，以更高标准、更足成色践行“两个维护”。我们必须始终保持头脑清醒，守住廉洁底线，做到权为民所用、利为民所谋。二是牢记党的宗旨，坚定理想信念。医保工作利益主体多元、风险集聚，廉政风险防控形势不容乐观，推进全面从严治党走向纵深。每一名机关干部都要认识到，坚持不懈践行以人民为中心的发展思想，厚植宗旨意识和为民情怀，扎实办好民生实事。三是坚持亲而有度，坚守底线意识。医保是各方利益聚焦点，全体干部在与定点医药机构打交道时做到亲而有度、清而有为。凡事必须讲规矩、严纪律，要强化规矩意识、底线意识。高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题，守牢医保领域意识形态主阵地。