今年以来，在市局、县委、县政府的正确领导下，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实全国、全省、全市医疗保障工作会议等系列重要会议精神，总结2020年医疗保障工作，分析当前形势，部署2021年医疗保障重点任务。下面，我讲四方面意见。

一、以实干惠民生，切实推进工作落实

（一）积极应对，助力打赢疫情防控阻击战。落实市局出台的确诊病人和疑似病人医保报销政策，第一时间向医共体预拨救治专项医保基金200万元；开通电子处方外配平台，依托互联网就医平台问诊、购药；实施“长处方”政策，放宽代购药限制，方便群众购药用药；实施“延期办”及“方便办”，保障畅通“应急办”，引导参保人医保业务“掌上办”“网上办”；全面开展“两定机构”专项督查，有效管控趁机哄抬药品、医用耗材价格等违规行为，并及时予以曝光；强化定点零售药店购买退烧、止咳、抗病毒药品人员信息登记日报告制度；开展暖企便企“五心”服务专项行动，对企业（不含机关事业单位）减半征收2月份至6月份基本医疗保险的单位缴费，阶段性减征职工的基本医疗保险费，共减征3669.46万元，共涉及3752家单位47999人。

（二）全面深化，医保支付制度的改革。一是全面实施总额预算管理。以“控基金”和“提质量”为双目标，全面实施总额预算管理下的多元复合式支付方式改革。强化预算精细化管理，加强日常评估分析监测，考核机制、核算拨付机制、激励约束机制逐步建立健全，提高医保预算的科学化、精细化管理水平。二是全面推进DRGs付费方式改革。2020年1月全面实施住院DRGs点数法付费改革，病组入组率达到99%以上。每月定期参加市局召开支付方式改革视频会商会，加强DRGs教育培训和舆论引导，建立常态化运行分析机制，参加全市DRGs病案交叉检查，对苗头性、倾向性问题及时处理，实现又稳又好目标。三是推进门诊按人头付费改革。积极推行按人头定额标准与家庭医生签约服务相结合的支付方式改革，坚持关口前移，落实预防为主的卫生与健康工作方针，引导基层签约医生主动为参保人提供全过程健康管理，发挥签约医生双守门人的作用。

（三）加强统筹，着力提升医保筹资水平。截止到2020年12月底，全县总参保人数41万人，其中职工和生育参保98166人，城乡居民参保311881人，户籍人口参保率达到99.87%，基本实现人员全覆盖。职工和生育参保总筹资额为43993万元。门诊和住院共计205.17万人次，基金支出总额19649.24万元，当年度结余约13362.85万元。城乡居民参保总筹资额42768.07万元，全县共审核就诊结算228.5万人次，累计基金支出金额31069.08万元。基金运行基本正常。县级筹资标准从2019年的每人每年1340元提高到1425元，其中个人缴纳520元，各级财政补助905元。2020年全市大病保险统一筹资标准为60元/人。

（四）聚焦脱贫，助推全面打赢脱贫攻坚战。落实市局医疗救助政策要求，制定《三门县困难群众医疗保障行动方案》，县域内特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出性贫困家庭成员统一纳入被救助范围，实现“医疗救助对象、救助方式、救助标准”三统一；大病保障精准度全面提升，今年贫困人口大病保险起付线降低50%，大病保险合规医疗费用支付比例提高5%，多方联动救助实现清零目标，全面化解困难群众自负5万元以上高额医疗费用，共计49人，合计78.57万元。医保扶贫攻坚着力精准服务，系统性解决参保人员多样化大病保障需求，落实《关于进一步做好医疗保障精准扶贫工作的实施方案》，医疗救助住院补偿水平稳步提高，门诊医疗救助待遇细则完善，实现医疗救助跨统筹区“一站式”结算率达到100%，贫困人口医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。

（五）完善机制，严厉打击欺诈骗保。医保基金是群众的治病钱、救命钱，确保基金安全是医保工作的首要职责。一是加强医保基金收支平衡。建立基金运行分析机制，每月从多角度对职工医保、城乡医保基金运行进行分析。建立基金运行风险预警机制，对支出增速过快的统筹区和医药机构开展约谈。二是全力营造维护基金安全氛围。高质量开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，在电视台、掌上三门等传媒宣传，举办微信朋友圈接力、云培训、电梯猫等活动，全面营造“不能骗、不敢骗、不想骗”的良好社会氛围。扎实开展“医保宣讲进文化礼堂”专项行动，共开展20场宣讲活动，服务超1000多人次。三是抓好基金监管源头治理。组织定点医药机构自查自纠，开展“回头看”，对虚假住院、诱导住院行为“零容忍”。四是严厉打击欺诈骗保。实施医疗保障基金监管三年行动计划，配合做好国家飞行检查、省级飞行检查，开展专项检查、交叉检查，规范日常稽查、巡查和第三方审查，对欺诈骗保行为出重拳、严打击，实现定点医药机构检查全覆盖。截至12月底，全县共检查定点医疗医药机构107家，解除医保服务协议1家，暂停医药机构21家，追回医保基金179.08万元，收取违约金73.24万元，罚款40.33万元，退回基金20.17万元，合计处理违法、违规金额382.25万元。

（六）积极推动，提高经办服务工作水平。服务大厅实施“5S”标准化管理，经办服务执行“五制”“四公开”制度，医保经办机构统一接入政务服务“好差评”系统，全面实施“好差评”，我县17项医保办事事项延伸到乡镇（街道）和基层平台，同时将意外伤害审核前移到医疗机构，实现一站式结算；“网上办”“掌上办”事项流程优化，容缺受理范围扩大，推行“傻瓜式”办理，办结率达80%以上。实现苏浙皖全省域异地就医门诊费用直接结算、特殊病种（规定病种）跨区域异地就医实现刷卡结算、完成政府数字化转型工作、机关内部“最多跑一次”服务平台推进机关内部办事“网上办”“掌上办”、“最多跑一次”事项11大项34子项材料再精简40%，时间再缩短50%以上，跑零次事项再增长50%以上，所有民生事项和企业事项开通网上办理，60%以上政务服务事项实现“掌上办理”；窗口“受办分离”改革，省内医保关系转移、零星费用保险实现“零跑腿”。从2020年10月正式启用医保电子凭证，完成覆盖面的24%。

（七）履职担当，严格全面落实民生实事。2020年市政府民生实事，完善城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障机制，将参保患者在二级基层医疗机构门诊费用报销比例提高到50%以上，费用限额提高200元/人·年。截至12月底，“两病”专项保障机制，门诊统筹“两病”用药患者5.50万人，其中高血压就诊人数为4.31万人，就诊人次为29.33万人次，药品费用1817.39万元，政策范围内费用是1768.29万元，基金支出982.29万元。糖尿病就诊人数1.19万人，就诊人次为8.25万人次，药品费用是844.11万元，政策范围内费用是819.09万元，基金支出366.94万元。同时，县域内实现城乡居民免缴对象补充医疗保险全覆盖，因病致贫、因病返贫率大大降低，截至12月底，享受该待遇总费用64.44万元。符合救助条件的生活无着的流浪乞讨人员、精神障碍患者开展的医疗救助达100%，覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的高水平医疗保障体系雏形基本形成，城乡居民医保知晓度及满意度大大提升。

（八）廉洁自律，切实加强党风行风建设。一是扎实推进“清廉医保”建设。进一步压实“两个责任”，筑牢清廉医保“警戒线”，严格落实中央八项规定精神和“七个不准”，强化“四责协同”；顺利完成县委巡察组巡察工作，深入开展检视剖析和问题整改；守牢医保领域意识形态主阵地，不断增强守土有责、守土尽责的政治自觉性；高度重视医保领域不正之风和漠视侵害群众利益问题。二是以“三会一课”制度为抓手。狠抓党支部党建工作，切实做到以党建工作促进业务工作开展。三是认真抓好政治理论学习。深入学习习近平总书记视察浙江时的重要讲话精神、党的十九届五中全会精神和《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，努力提高医保系统党员干部队伍素质。四是深化党建引领作用。全局干部奋战在疫情防控一线，深入社区开展志愿服务；深化党建引领复工复产，开展“三服务”活动，帮助企业解决实际问题。

二、下年展望，积极安排医保工作

（一）打造公平医保推进医保的整体性。一是统一思想，提高政治站位。讲政治、顾大局，思想统一、与市局步调一致，积极配合推进医保市级统筹。二是问题导向，扎实推进“三统一”。制度政策统一，根据市里要求，在4月底前，完成政策梳理统一，突出的问题要抓紧时间考虑起来，对于存在差异的政策，按照市级政策规定及时调整到位，实现台州全民医保市级统筹，提高医保基金共济能力和抗风险能力。基金统收统支，这是重点、难点，也是市级统筹的标志，由市局牵头组织，会同财政、卫健等相关部门抓紧起草医疗保险基金市级统收统支相关工作的组织实施方案。7月底前，完成全市会计科目、会计核算流程和标准、统计报表口径、基金支付流程统一，规范基金收入户和支出户管理。管理服务一体，4月底前，全面梳理参保征缴、审核支付、城乡医保、基金财务业务规则和业务经办流程，建立全市标准统一、流程规范的医保经办业务流程。市级统筹和信息系统集中后，任何政策执行的不统一和经办过程的差异都是不允许的，系统上也实现不了。三是平台支撑，统一全市医保信息系统。9月底前，建成全市集中统一的医保信息系统；12月底前，完成所有县(市、区)医保信息系统的全市集中。医保系统市集中后，不再保留各县(市、区)原有医保信息系统。四是上下协同，稳步推进工作。全市要建立市县联动的工作机制，在全市开展摸底清算行动、政策统一行动、基金统支行动、服务提效行动、管理提优行动“五大行动”，一要建立市县两级医保基金资源相适应的配置机制。明确市一级要对基金预算、待遇保障和基金运行负责，县一级要对县域内基金筹资、基金支出、基金监管负责，形成有效的责任分担机制。二要建立市县两级医保部门责权利相统一的责任机制。要建立完善基金筹集、待遇确定、经办管理与资源配置等职权利相统一的责任机制，有效发挥市县两级的积极性。根据国家医疗保障局令第2号、第3号，今后新增医保定点前和定点结果要报市局备案。  

（二）健全精准医保加快多层次医保体系建设。坚持保基本、防大病、兜底线，推进医保制度成熟定型，促进各类医疗保障互补衔接，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，重点关注大病、慢性病、医保扶贫三个问题，进一步提高保障精准度。一是完善大病保险制度。做大大病保险基金盘子，逐步提高筹资水平和保障待遇，2021年，全市大病保险筹资标准统一提高到90元/人，大病保险合规医疗费用支付比例提高到75%，医疗救助对象支付比例提高到85%。按照省局统一部署，落实大病诊疗亟需、临床效果明确、治疗费用较高的部分诊疗项目逐步纳入大病保险支付范围。二是加强慢性病管理。慢性病正成为人民健康的最主要威胁，要着眼促进基层健康管理，完善慢病门诊用药保障机制，探索慢性病门诊精细化管理，推进疾病治疗向健康管理转变。三是巩固医保扶贫攻坚成果。深化医疗救助精准服务、精细管理，构建长效机制。健全高额费用患者负担监测预警机制。会同卫健部门研究通过明确诊疗方案、规范转诊等措施，降低贫困人员医疗成本，合理控制困难群众自付费用。加强与民政部门信息共享，提高医疗救助数据的精准性。组织开展“医保干部进千村”活动，建立常态化帮扶机制，加强政策宣传，帮助解决实际问题。努力实现困难群众转外就医有序进行、自付费用降到合理区间、重特大疾病兜底保障形成有效机制。四是促进商业健康保险发展。按照省局统一部署，立足于解决因病致贫因病返贫问题，建立政府引导支持、群众自愿参保，保险公司承担保险责任、与基本医保相衔接、面向全体参保人员的普惠型补充保险，给参保人再加一份保障。市局正在制定出台开展商业医疗保险工作方案，3、4月份要完成招标和产品落地，6月份完成参保缴费，年底前实现“一站式”结算，市局准备把参保率纳入考核。   

（三）建设赋能医保推行多元复合支付方式改革。以“保质”和“控费”为双目标，深化医保支付方式改革对“三医联动”改革的杠杆牵引作用。一是抓好总额预算管理。总额预算管理是基础，目标不是简单控制费用，而是强调有序、适度。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以2020年度基金决算结果为基础，年增速不超过5%，通过与定点机构谈判确定2021年度总额预算。要贯彻落实《总额预算管理办法》，强化目标约束，确保总额预算刚性执行，全面实现险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖。基金管理不能简单化的“一包了之”，要强化日常评估分析监测，健全完善考核机制、核算拨付机制、不断完善“结余留用、超支分担”运行保障机制，探索分层分类预算，提高总额预算管理水平。坚持有利于医共体建设的目标导向，发挥总额预算对医共体建设的推动调节作用。二是深化DRGs支付方式改革。今年的任务是，巩固成果、政策优化、迭代升级。根据省局DRGs标准库，做好台州DRGs病组的调整和对接工作，加强DRGs付费分析和指导，健全DRGs月分析机制,加强针对性指导。常态化开展DRGs病案交叉检查。探索引入DRGs2.0模式，完善特殊病组的分组规则，限制高耗材入组、建立异常分组报告制度。充分利用医保支付数字化平台做实结算管理，探索医共体内部合理的医保基金配置机制。三是深化门诊按人头付费改革。根据各地门诊管理经验，从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压等慢性病入手，建立慢特病分组付费机制，力争在门诊支付改革上取得突破。四是加强按床日付费的监管。贯彻落实调整后床日付费办法，同时要积极探索第三方评估，强化重点环节监管。

（四）依托精细创新推行医保精细化管理。医保精细化管理创新是适应新时代医保治理现代化建设的大方向。今年要作为重点，探索推进中要把握好四点。一是立足医保部门。从医保工作职能出发，坚持问题导向，大处着眼，小处着手，加强对定点医疗机构多维度、全方位精细管理、精准服务。二是着眼医疗机构。引导医疗机构适应医保改革趋势，树立价值医疗理念，建立院内医保精细化管理制度体系，促进医务人员合理规范诊疗、有效治疗。三是服务参保人员。提高参保人员对医保政策、待遇、规则的知晓度，提供便捷、高效服务，提高满意度。四是坚持标准化、信息化引领。把标准化作为精细化管理的基础工作，借助全省数字化改革构建平台。医保领域数字化转型升级，为老百姓提供更加便捷、高效的医保服务。依托“智慧医保”平台建设，统筹推动医保数字技术应用和制度创新，提升医保治理能力和公共服务水平。推行医保数字化管理，积极开展医保电子凭证、人脸识别、等技术应用，完善“互联网+”医疗线上结算管理新服务模式，建立医院外配处方流转平台。促进医保数据共享应用和安全稳定，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。

（五）统一经办规程，提升服务效能。牢固树立“服务也是一种待遇”的理念，推进医保经办标准化、精细化，大力推进服务下沉，构建30分钟医保服务圈。一是统一全市医保经办服务。出台《台州市医保经办业务操作规范》，打造全市统一的医保经办标准化体系。全面推进“一窗受理、受办分离”，实现窗口服务事项全市通办、部分事项全省通办或跨省通办。优化“网上办”“掌上办”事项流程，提高群众便捷度，“网上办”“掌上办”办结率达到90%以上。加快推进长三角医保一体化，完善医保异地即时结算制度。二是加大医保电子凭证推广应用力度。根据省局要求，11月底前实现参保人员激活率达到80%，医药机构接入率达到90%（其中二级以上定点医疗机构达到100%），全年使用医保电子凭证结算率要达到20%以上。这是今年一项艰巨的任务，必须上下一心、多措并举。要充分发挥经办机构、医药机构、乡镇服务网点、乡村网格员和第三方合作机构的作用，把医药机构的使用环节作为重点，以使用促激活，与结算挂钩，纳入考核，共同推进；加快定点医疗机构信息系统改造，实现参保人员凭医保电子凭证在医药机构就医购药全流程“一码”服务，逐步取消在药店购药过程中使用证历本。三是深入推进医保经办窗口行风建设。加强经办服务队伍建设，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。实行标准化服务提升服务效能，贯彻落实省局各项标准化服务规范；全面实施“好差评”，建立健全行风建设专项评价长效机制，提升医保公共服务水平。

（六）加强绩效管理，维护基金安全。今年开始将基金监管工作纳入市对县考核范围，如出现系统性、普遍性、聚集性、恶性欺诈骗保案件，考核“一票否决”。基金监管工作必须系统推进。一是开展三大行动。具体是“三假”专项整治行动，聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保问题，采用多种形式专项整治；存量问题“清零行动”，主要包括医保局组建以来，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现单位查处完结的问题；突出问题整治行动，针对近两年检查、结算中发现的共性问题、突出问题，进行问题线索排查分析，在此基础上开展交叉、专项检查。重拳打击各种恶意欺诈骗取医疗保障基金的不法行为，持续净化医保基金运行环境。积极做好国家局和省局飞行检查的配合工作，完成年度既定基金监督检查计划。充分调动现有行政监管、执法、经办稽核力量，深入实施“双随机、一公开”监管，加强部门联动，构建“横到边、纵到底”的监管格局。今年，我县至少要办理2件行政执法案件。二是加大宣传力度。大力宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,确保落地见效，提高我县医保系统依法行政能力和水平。健全执法的自由裁量基准制度，严格落实好行政执法的公示、执法全过程的记录，切实做到违法必究。高质量开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动，确保有声势、见实效。三是完善两定管理办法。按照国家局新颁布的“两定管理”暂行办法，市局制定完善管理细则，科学设定医药机构准入、退出机制和处罚机制，规范协议条款，减少自由裁量权。建立两定机构绩效考核机制，促进两定管理规范化、法治化。落实医保协议责任追究机制，提升内控水平。四是实施医保基金绩效管理。牢固树立绩效管理意识，全面落实《浙江省基本医疗保险基金绩效评价管理办法》，分层级全面开展评价工作，将基金绩效作为医保购买服务的关键指标，进一步明确保障重点，优化基金支出结构，最大限度发挥好医保基金保障功能。绩效评价结果要纳入工作评价，并作为上级财政转移支付资金分配因素。务必高度重视，认真对待统计数据质量。五是健全基金运行分析机制。提高基金预算管理水平，增强运用结算数据分析的能力，及时预警基金运行风险。市局对支出增速过快的县（市、区）和医药机构进行约谈。六是创新基金监管方式。提升智能审核平台，建立健全数据筛查、疑点核查、DRGs审核规则，发布医保基金监管指南。在全市范围推行市异地费用列入智能审核平台，做到全市审核一盘棋。健全行业协会组织，鼓励开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。

（七）夯实工作基础，增强治理能力。实现医保治理能力现代代必须加强顶层设计，夯实工作基础。一是加强规划引领。根据《台州市医疗保障事业发展“十四五”规划》，科学谋划好三门医保事业“十四五”发展。二是推进法治医保建设。坚持依法行政，贯彻落实“一条例两办法”，恪守“法无授权不可为、法定职责必须为”，健全执法自由裁量基准制度，严格落实行政执法相关规范，切实做到知法守法、依法执法，违法必究。建立健全重大行政决策法定程序，强化合法性审查和公平竞争审查监督，推动重大行政决策后评估，落实事中事后监管，形成工作闭环。严格执行重大决策请示报告制度，未经批准不得出台突破权限的政策。三是建立医保信用管理体系。按照《浙江省医疗保障信用管理办法（试行）》，制定实施方案，稳步推进定点医疗机构、参保单位、药师、护师、参保人等主体信用体系建设，建立“黑名单”制度，实行守信联合激励和失信联合惩戒。四是加快智慧医保建设。今年信息化建设任务繁重，除全市信息集中外，还要建设医保精细化管理平台等项目。维护信息系统更是一项硬任务，各地要做好安全运行保障，严防系统故障影响正常就医秩序，一旦发生宕机等突发事件，必须在第一时间向市局报告。

三、从严治党，全面加强自身建设

（一）全面加强党的领导。一是加强政治建设。党政机关是政治机关，医保部门是承担政治任务的部门。医保干部要旗帜鲜明讲政治，深学笃行习近平新时代中国特色社会主义思想，坚决贯彻落实总书记对医保工作重要讲话和指示批示精神。增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。立足医保部门职责定位，把讲政治融入到医保业务工作中，做到人人事事时时讲政治。二是坚决落实中央和省、市、县委决策部署。提高执行力，做到上级有部署、医保坚行动，确保各项决策部署在医保系统落地见效。三是坚持党建引领。要全面落实从严治党责任，把党的领导贯穿工作全过程、各方面，充分发挥党组织战斗堡垒和党员先锋模范作用。

（二）加强干部队伍建设。坚持抓党建就是抓队伍，深化党建引领，促进党建与业务融合。实施干部能力素质提升工程。开展多层次干部教育培训工作，提升理论学习能力、狠抓落实能力、务实创新能力、依法行政能力，做到政策讲得清楚、账目算得明白、工作落得下去。人人争当新时代医保工作的行家里手，范围要覆盖医保系统全体工作人员。常态化开展“三服务”活动。开展医保知识“四进”（进机关、进企业、进文化礼堂、进医药机构）宣讲活动，践行“担当、务实、高效、清廉”医保铁军精神，加强医保文化建设，开展比学赶超活动，营造“思想同心、目标同向、工作同力、落实同步”的良好氛围。

（三）扎实推进清廉医保建设。廉政建设事关干部政治生命，是必须守住的底线。医保系统廉政风险隐患突出，要认真贯彻中央和省、市纪委全会精神，坚持党要管党、全面从严治党，统筹推进党的建设、党风廉政建设和意识形态工作，压实主体责任，严格落实“一岗双责”。一要认真抓好巡察整改落实，对巡察反馈意见，要坚持问题导向和效果导向，深刻剖析问题根源，全面抓好整改；二要加强警示教育；三要加强风险防范，严格把握管理服务对象界限，强化重点岗位监管，构建新型“亲““清”关系，一体推进“不敢腐、不想腐、不能腐”，不给围猎者可乘之机，努力营造风清气正的医保政治生态。

同志们，使命重在担当，实干铸就辉煌。医保高质量发展肩负国家治理光荣使命和人民群众殷切期盼。站在开启建设社会主义现代化国家新征程的历史起点，让我们更加紧密地团结在以习近平同志为核心的党中央周围，在市局县委县政府坚强领导下,以更加主动的姿态、更加坚定的信心、更加扎实的工作，为十四五发展开好局，以优异成绩庆祝建党100周年。