今年上半年，三门县医保局深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，以十九大和十九届历次全会精神为指引，以国家、省、市医保工作会议精神为指导，统筹推进疫情防控和经济社会发展，以完善医疗保障制度，加强医保管理服务为抓手，充分发挥各方面的积极性、主动性、创造性，积极履职尽责，敢于担当作为，确保了医疗保障各项工作平稳、有序推进。现将2022年上半年工作总结和下半年工作思路报告如下：

一、2022年上半年工作总结

（一）高质量发展建设共同富裕

一是上报更新涉及医保部分的完善高质量发展建设共同富裕先行县重大改革事项清单。二是根据《三门县高质量发展建设共同富裕先行县领导小组办公室（工作专班）职责分工》和《关于建立共同富裕工作进展情况报送机制（试行）的通知》要求，多措并举减轻中等收入家庭在医疗方面的支出压力，列入三门县共同富裕示范区公共服务优质共享领域首批试点十大项目，其中助医防贫项目，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，从5月开始每月前报送当月工作推进情况和年度目标完成情况。三是根据省市要求开展山区26县跨越式高质量发展防范因病致贫返贫有关要求。同时要求对2021年个人自负费用超5万元以上困难人员高额医疗费用开展化解，并上报化解进度。根据2月份从业务系统报表导出并按要求上报省局的2021年度个人负担5万元以上医疗费用的医疗救助对象18人，从医嘱明细中剔除伙食费、陪客费等非合理自费费用后个人自负费用合计146.46万元，总需化解56.46万元。经向县农业农村局、民政局、慈善、红十字会等部门机构采集报销或资助金额信息，陆续化解了17人，至目前还剩1人未化解，计1.8万元。进一步对接县农业农村局和人保公司相关人员，以便完成化解。

（二）全力推进医保支付方式改革

一是召开2022年度医保基金总额预算工作，与县财政局、县医共体牵头单位三门县人民医院就2022年度城乡居民医保基金总额预算进行了谈判沟通。二是2021年度总额预付、DRGs和门诊按人头付费清算工作情况。截止2022年6月底，已经完成我县2022年度的总额预算、住院DRGs、和门诊总额（市异地）测算和上报工作。根据市局要求，结合我县实际情况，职工医保的总额预付、住院DRGs和门诊按人头付费的增长率均为7%；城乡居民医保的总额预付的增长率为5%，住院DRGs的增长率为2.5%，门诊总额预付的增长率为5%。按照市局口径，2022年市级统筹之后，医保局与医共体的结算口径有所变化，结算方法定为：住院按照DRGs结算，门诊（包括台州市内联网刷卡结算的普通门诊、门慢门特、居家护理等）按照就医地的门诊总额预付结算，其他费用按照实际支付。

（三）优化公共服务，打造便捷城市

一是开展“经办服务示范年”建设。进一步推进经办服务下沉，实现省、市、县、镇、村五级经办服务网络全覆盖。目前，县行政审批中心招聘的16名工作人员已全部到位，每人安排一周的医保事项学习和培训，预计在8月份落实到乡镇（街道）便民服务中心上岗。二是落实跨省异地就医申报工作。根据考核要求，我县目前共有66家定点医疗机构，已开通跨省结算的医疗机构是19家，开通率为28.8%，至少还需开通8家医疗机构，通过沟通协商，截止6月2日，已申报33家医疗机构。

（四）提升两定机构服务，规范医疗服务行为

一是定点医药机构服务协议培训工作情况。为确保基本医疗保险制度有效实施，我县于5月17日—18日召开台州市定点医药机构服务协议培训会，对全县66家定点医疗机构、72家定点零售药店进行集中培训，与定点医药机构签订了《台州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《台州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》。二是医保医师积分管理培训工作情况。为规范定点医药机构医疗服务行为，扛牢医保基金安全责任，我局出台《三门县医保医师积分管理实施细则》，并在5月份针对全体医药机构的负责人、医保经办人员进行线下培训，要求定点医药机构负责人根据实施细则对内部职工进行全员培训。

（五）开展医保基金安全集中宣传月活动

一是发布系列宣传文章，曝光典型案例。通过分类搜集整理国家、省、市曝光台已经曝光的涉及定点医药机构、参保人、经办机构医保违法违规的典型案例，并在掌上三门客户端发布系列文章及相关政策，在开展典型案例曝光的同时，以案释法，强化对医保法律法规政策解读。同时，在掌上三门客户端发布3篇本地定点医药机构医保违规处理公示，形成威慑，进一步强化医保基金使用相关主体遵纪守法意识。二是多发布公告和开展亮牌行动，畅通举报投诉渠道。在掌上三门发布医疗保障基金使用监督管理投诉举报电话公告；设计带有警示标语和举报投诉电话的公益牌，在全县所有定点医疗机构醒目位置进行张贴；通过三门电台和两定机构电子显示屏，全天循环滚动播放医保举报投诉电话。三是多措并举，开展医疗保障信用承诺活动。组织138家定点医药机构签订医疗保障信用承诺书并要求其在醒目位置进行张贴公示。在掌上三门客户端发布倡议书：《守护“救命钱”，我们共努力---致全县医疗保险参保人员的一封信》，倡议全县参保人规范使用医保基金并在微信朋友圈中进行转发。

（六）持续开展医保基金专项治理工作

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。半年以来，全县共检查定点医疗医药机构46家，解除医保服务协议1家，暂停医药机构6家，告诫2家，行政处罚7件（医药机构5件、个人2件），医保医师扣分5人次8分，个人移送公安1人，举报奖励1件500元，曝光9件（医药机构7件、个人2件），追回金额322.48万元，基金本金242.13万元，收取违约金71.11万元，行政罚款1.66万元，智能审核41.75万元，自查自纠9.24万元，合计处罚总金额364.23万元。

（七）落实药品、医用耗材集中带量采购工作

继续监督指导我县定点公立医疗机构落实国家、省、市级带量采购药品、耗材,跟进医院报量、协议签订及执行情况。当前，我县在执行的集中带量采购药品共184个产品：其中第一到六批国家带量采购药品共146个，省级第一批带量采购药品8个，省级第二批带量采购药品15个，浙江省市级联合（金华）集中带量采购药品14个；在执行的集中带量采购耗材36个。组织我县公立医院按照要求完成3个批次94个产品的带量采购协议续签工作；指导我县公立医院结合实际需求及政策要求进行科学报量，组织其完成3个新批次38个产品的约定采购量确认、协议签订工作；通知中心完成集采预付款拨付工作，药品集采以及国家第二批耗材（骨科）的合同量金额30%的预付款，共计74万元拨付医院。

（八）积极推进数字化改革，打造惠民智慧医保

为推动数字化改革撬动医保领域深化改革，让全县参保群众共享“互联网+医保”发展成果，我局积极响应市局工作部署，通过自我加压，主动作为，每月一通报，全力提升定点医药机构医保电子凭证结算率，截止6月份，我县定点医药机构结算率为49%。同时，我县加快二级及以上医保电子凭证就医全流程改造工作，基本上完成改造，真正实现“一码在手，医保无忧”   

二、下半年工作计划    

（一）大力推动，完善高效便民的医保经办服务

以今年全省“经办服务示范年”建设为契机，主动融入全省经办服务一体化体系，实行首问负责制、全程代理制、一次性告知制、限时办结制和责任追究制，办事程序公开、办事依据公开、办事时限公开、办事结果公开等“五制”“四公开”制度，统一服务规范。服务大厅实施“5S”标准化管理，统一标志设置、统一区域划分、统一物品摆放、统一着装，优化服务环境。推动经办服务扩面延伸乡镇村，加快设备升级，提升“自助办”的智能化水平，让智能自助设备成为群众办事的重要补充渠道。

（二）深化管理，全力推进医保支付方式改革

完善改革配套机制，打好“三医”联动改革的组合拳，发挥改革的叠加效应，助推医改向纵深发展。全面深化医保支付制度的改革。以“控基金”和“提质量”为双目标，全面实施总额预算管理下的多元复合式支付方式改革。强化预算精细化管理，加强日常评估分析监测，建立健全完善的考核机制、核算拨付机制、激励约束机制，提高医保预算的科学化、精细化管理水平。

（三）丰富场景，持续深化医保领域数字化改革

依托“智慧医保”项目建设，大力推进“互联网+医保”发展，推广互联网服务平台，实现全时域全领域信息化，让群众享受更周全、更贴心、更便利的服务。

（四）聚力共富，在改善民生中展现医保担当

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，实现医疗救助对象、救助方式、救助标准三统一。将特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、支出性贫困家庭成员统一纳入救助范围，强化资助参保。稳步提高医疗救助住院补偿水平，实现医疗救助跨统筹区“一站式”结算率达到100%，确保贫困人口医疗救助政策落实率达到100%，符合条件困难群众资助参保率达到100%。加强对共保体监管，督促落实好赔付责任，做好典型案例宣传，切实维护好投保人员权益。

（五）依法规范，加强医保基金监管

一是建立和完善协议管理制度，科学设定医药机构准入、退出机制和处罚机制，减少自由裁量权。推进医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，建设引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。推进医保信用体系加大智能监管力度，加强基金监管队伍能力建设，切实维护基金安全。二是创新基金监管工作方式，不断推进智慧医保建设，依托大数据提升基金监管精准度。二是继续加强经办机构内部风险防控，实施我县医保经办内审制度，建立风险防控台账，夯实基金监管廉洁性。三是进一步推进基金监管部门间联动。加强与卫健、市监、公检法、纪检等部门的联系，发挥医保基金监管部门联席会议制度，建立部门联合惩戒机制和医保医师、参保人员“黑名单”制度，推进行业自律建设，提高基金监管威慑力。

（六）党建引领，打造高素质医保干部队伍。

严格履行党组主体责任，创新服务载体，争创“清廉文化进机关示范点”，推动清廉医保覆盖医保工作全过程、全链条、全领域。强化作风建设，加强对全局重要岗位、重点领域、关键环节的风险排摸，强化过程监管，确保医保改革发展行稳致远。加强党务、业务“深融合”，大力弘扬林场拓荒精神，深刻认识“慢进也是退”，营造全员干事创业、人人奋勇争先的良好氛围，努力打造一支忠诚、干净、担当的医保队伍。